本文编译自：
MillerBL,DickersonBC,LucenteDE,LarvieM,FroschMP.Case9-:A31-Year-OldManwithPersonalityChangesandProgressiveNeurologicDecline.NEnglJMed.Mar19;(12):-62.doi:10./NEJMcpc.
患者男，31岁，右利手，主因“人格改变、进行性神经功能减退3年”就诊。
3年前患者的妻子发现一向慷慨亲切的患者变得吝啬，不愿分享随身听，且开始强迫收听有声书，即使是在烹饪、驾驶时或妻子怀孕期间也坚持收听。冲动购买昂贵的东西。一向社交性强的患者变得孤僻，工作出错，高等学位考试不及格。在妻子怀孕期间，患者反复表示担忧因为请陪产假而丢掉工作。开始酗酒、大量抽烟直至呕吐。孩子出生后，患者对妻儿漠不关心。此后患者辞去高校老师的工作开始做小店生意以便照顾刚出生的孩子，但因服务质量差而遭到顾客投诉。他配错孩子的奶粉，且在出门前忘记给孩子穿衣。妻子因此担忧只好带着孩子去上班，但患者对此无动于衷。
发病11个月后患者因酒后危险驾驶医院，头CT示颞叶脑软化，可能为儿时脑外伤所致（19年前因交通意外严重脑外伤，伴有意识丧失），诊断重度抑郁，住院期间无法与妻儿共度圣诞，但患者对此无动于衷。
2个月后行神经精神评估，患者存在轻度帕金森综合征，注意力、执行力、记忆力、命名障碍，情感贫乏。头MRI示左前颞叶局灶性重度萎缩，以及双侧额叶轻度弥漫性萎缩（图1A,1B,1C）。T2WI示左前颞叶白质局灶性高信号，其余实质信号正常。左侧颞叶高信号和局灶性萎缩可能提示脑外伤相关的脑软化，但额叶萎缩并非脑外伤的典型表现，提示存在神经变性。脑电图检查正常。
图1.神经影像
第1行是3年前的头MRI。T2WI轴位示脑实质体积广泛丢失（图A）。FLAIR冠状位示左侧颞叶重度局灶性萎缩，伴有皮质下白质小灶性高信号（图B箭头）。T1WI矢状位示双侧额叶轻度萎缩（图C）。第2行是此次就诊时的头MRI。T2WI轴位（图D），T1WI冠状位（图E）、T1WI矢状位（图F）示萎缩显著进展，颞叶额叶和岛叶皮层重度萎缩呈锯齿样。顶叶相对保留但也有轻度受累（图C和图F，箭头）。
此后行为异常继续进展，患者无法照顾自己。发病17个月时患者搬家与亲戚一起居住，参加全天活动。1年后（31岁）患者返回当地居住于康复疗养院。就诊时患者能认出家人但无法交流。偶尔尿便失禁。发病3年后，患者无法行走，无法自己进食，因此再次就诊。用药包括曲唑酮、苯甲托品、羟嗪、奥美拉唑、氟哌啶醇。
查体：患者无法遵从指令，面具脸，双眼能追随钞票，眼球活动正常。平滑的眼球追物运动提示扫视侵入。当给患者钞票时患者并不伸手去接。肌容积减少，未见肌束震颤。四肢肌张力增高，轻度齿轮样强直，偶有肌阵挛，双侧强握反射显著。余查体未见异常。
患者28岁起病，逐渐进展为严重痴呆，认知功能显著减退，行动能力减退，病史3年。
痴呆
接诊痴呆患者时，应注意首发症状，因为这能提示首先受累的脑区。随访患者的症状和所涉及的神经元环路，能帮助推断疾病的发病机制。例如，Alzheimer病通常起于后部脑区，影响记忆、语言、视空间功能，因此Alzheimer病患者大多以记忆障碍和找词困难为首发症状。本病例首发症状是精神症状，丧失同情心和移情心，这些表现与非优势半球颞叶、岛叶皮层、眶额皮层和腹侧纹状体的变性强烈相关。
患者伴有冲动型行为异常、淡漠和脱抑制，这些表现与前扣带回、岛叶和眶额皮层环路等调控行为的区域的功能减退有关。口部过度活动、失去对内源性信号的反应，例如饱腹感或恶心，这些表现是右侧额岛叶皮层或下丘脑受累的经典表现。随着疾病进展，患者失去组织能力，变得漠不关心，执行功能丧失，定位于额叶皮质下结构损害。因此，本患者痴呆始于边缘系统、额岛叶以及前扣带回皮质，而且右侧更为严重。患者3年病程进展为严重痴呆，3年后，患者表现出帕金森综合征，例如运动性震颤和肌阵挛。
精神障碍
该患者最初容易被误诊为精神疾患。双相障碍患者表现为冲动、以自我为中心以及加速的成瘾行为，但通常不会发生日渐进展的功能丧失。抑郁可以表现为冲动、社会退缩以及对其他人漠不关心，但本患者并无情感改变。精神分裂症可以导致显著和严重的损害，包括淡漠和执行功能损害，但本患者的发病年龄比精神分裂症一般的发病年龄要晚，且本病例运动障碍并不支持精神分裂症的诊断。
神经变性病
虽然本病例3年病程进展非常迅速，但其发展速度尚未达到快速进展性痴呆。快速进展性痴呆包括Creutzfeldt–Jakob病（通常9个月内死亡），病毒性脑炎，原发性中枢神经系统血管炎，副肿瘤综合征，以及其他自身免疫脑病。然而，由于本患者发病年龄相对较为年轻，需要与副肿瘤综合征和血管炎进行鉴别。
本病例并无中毒代谢疾病的证据，虽然进展性痴呆的患者应当筛查贫血、维生素B12缺乏、甲状腺、肝肾疾病。该患者相对年轻，建议筛查尿重金属和检测梅毒。腰穿有助于排除感染性疾病（例如莱姆病），且可以检测脑脊液β淀粉样蛋白和tau蛋白水平，这有助于排除Alzheimer病。
基底节变性相关的疾病可以最初表现为显著的行为症状。Huntington病在本患者所在年龄组是痴呆的相对常见的原因，该病通常首先表现为神经精神症状，表现为强迫-冲动和狂躁行为，以及执行功能丧失。本病例缺乏Huntington病家族史，不支持该病的遗传特征；而且，该病例病程进展快于Huntington病。具有神经精神表现的年轻患者还应考虑Wilson病。Wilson病的辅助检查表现为裂隙灯下Kayser–Fleischer环，较低的血清铜水平，以及较高的24小时尿铜水平。
具有脂储存障碍、其他晚发型先天性代谢缺陷或白质变性病（表1）的年轻成人患者通常表现为视网膜病变、肝脾大、凝视障碍或白质病变；但本患者并无上述特征。本病例的鉴别诊断可能包括线粒体疾病，线粒体疾病通常表现为母系遗传。本患者的母亲有情感障碍，曾外祖母有晚发性痴呆，但本患者并无线粒体疾病的临床特征，例如矮个子、心脏传导阻滞、糖尿病、视网膜病变或听力丧失。
表1.晚发型先天性代谢缺陷或白质变性病
疾病
酶
临床综合征
MRI表现
异染性脑白质营养不良
芳基硫酸酯酶
引起精神症状，进展为痴呆
额叶改变
肾上腺脑白质营养不良
ABCD1过氧化物酶体膜转运蛋白
X连锁，见于年轻男孩和杂合子女性，症状多样
后部改变（女性表现多样）
CADASIL
Notch3
引起卒中，头痛，神经精神症状和痴呆
额颞叶和白质改变
Nasu–Hakola病
TREM2(隐性遗传);DAP12
引起精神症状，进展为痴呆，引起骨囊肿
额叶萎缩和白质改变
成人葡聚糖体障碍
糖原分支酶1
引起神经病变，二便失禁和痴呆
额颞叶和白质改变
神经元蜡样脂褐质沉积症
CLN1–8andPPT1;颗粒蛋白前体(隐性遗传)
引起躁狂症状，进展为痴呆，视网膜病变，痫样发作，以及白细胞、皮肤和神经元嗜锇颗粒沉积
萎缩和白质改变
Gaucher病
葡糖脑苷脂酶
引起痴呆，垂直凝视，帕金森综合征，肝、脾和骨髓受累
萎缩
Niemann–Pick病C型
NPC1和NPC2（转运蛋白）
引起精神分裂症样症状，垂直凝视，帕金森综合征和小脑性共济失调，肝脾受累
萎缩
成人Tay–Sachs病
氨基己糖苷酶A
引起躁狂症状，精神分裂症，痴呆，ALS和视网膜异常
萎缩和白质改变
额颞叶痴呆
本患者的特征最符合额颞叶痴呆。本病最初是年由ArnoldPick描述。额颞叶痴呆的病变部位是双侧额岛叶皮质回路；上述回路也是本病例首先受累的回路。额颞叶痴呆患者如果首发受累部位是左侧，则表现为原发性进行性失语；如果首发受累在右侧，则表现为精神症状，即行为变异型额颞叶痴呆；行为变异型额颞叶痴呆的6个主要症状是：脱抑制，淡漠，失去同情心和移情心，重复行为，口部过度活动，以及执行功能丧失。上述6个症状中存在3个症状阳性，则诊断为可能的行为变异型额颞叶痴呆。本患者至少有上述症状中的5个。诊断很可能行为变异型额颞叶痴呆需满足：额颞叶选择性的萎缩或低代谢，或患者携带导致额颞叶痴呆的已知遗传突变。
额颞叶痴呆是60岁以下成人痴呆最常见的病因，发病年龄常在60多岁。患者大多最初表现为精神症状，通常最先求助于婚姻和成瘾咨询机构、心理学家、人际关系咨询机构或法律顾问（例如本病例）。额颞叶痴呆病例多为散发性，但10-15%的病例与常染色体显性遗传突变有关。基于脑内包涵体的类型，将额颞叶痴呆分为3个亚型：tau，TDP43(transactiveresponseDNA-bindingprotein43)，FUS(RNA-bindingproteinfusedinsar长沙白癜风医院治疗白癜风哪里比较好
