引言
—年公共卫生和医学取得的飞速发展，在此期间，环境、社会及医疗服务方面的进步共同延长了美国民众的预期寿命，提高了他们的生活质量。其中最大的受益者莫过于儿童，因为预期寿命的延长绝大部分都可以归结为婴儿死亡率的大大降低。年以后，医疗性质和医疗方法也发生着深刻的变化。最重要的是，美国人的预期寿命增长速度趋缓，降至前70年的一半。美国人预期寿命的增长与以前相比具有不同的特征，主要表现就是从婴儿死亡率的降低转向老年人死亡率的降低。
这种医疗特征的变化，即从诊治急性传染病转向管理慢性疾病，是本章的重要主题之一。到20世纪50年代时，急性传染病基本上被消灭。慢性疾病如心脏病、癌症则成为美国人健康的主要威胁。不同于以往的传染性疾病，这些慢性疾病需要长期的管理和护理，改善是缓慢的、零敲碎打式的，这与早期的迅速进步形成了对比。与此同时，公共卫生领域越来越走向专业化医疗。尽管在年以前的70年里，环境因素和社会行为被认为是公共卫生的两大最有力的保障，在之后70年里则主要依靠医疗保健，依靠纯医疗器械和医院。
结果却是康复效果进展缓慢，医疗费用还越来越高。同时，卫生系统中的不平等格局也一直存在。逐渐地，美国成为医疗服务效率最低的发达国家，通过各国人均医疗费用与预期寿命的比较，就可以看出这一点。这种进步的趋缓进一步印证了本书第二篇的主题，这在第10章、第11章已有所涉及，即从年到年取得了飞速发展之后，如第一篇所述，预期寿命的增长趋缓，尤其是年之后。
本章将这些主题与美国公共卫生和医疗保健的具体发展情况相结合。我们先从整体上梳理自年以来预期寿命与死亡率的变化情况。然后详述年之后的10年里的发展情况，从抗生素到小儿麻痹症疫苗等，这一时期的重要发明接连不断，创新步伐非常迅速。我们的讨论随后转向分析愈发重要的慢性疾病，尤为突出的是心脏病和癌症，今天采取的最有效的治疗方法在20世纪70年代后期已经形成。之后，叙述公共卫生知识和社会行为如何对公共卫生进步发挥持续的影响力。
接下来，我们仔细研究了美国医疗保障系统的日趋专业化问题，探讨医生角色的变化以及高昂的医疗器医院的医疗程序之中。本章最后考察美国的医疗融资体系，这一体系有着美国特有的缺陷，尤其重要的是因为美国没有把医疗服务全覆盖作为一项公民权利，所以剥夺了数以百万计患者的医疗权利，很多疾病得不到及时治疗而导致死亡率高于正常情形，这与其他国家形成了鲜明对比。尽管医疗服务仍在进步，但比年之后的头10年要缓慢得多，从新药的开发速度和成本到治疗癌症和老年痴呆症的前景，诸多问题都构成了医疗服务继续进步的主要障碍。
继年前预期寿命快速增加之后，美国民众的预期寿命持续增加，尽管增速有所放缓。到年，美国人的出生时平均预期寿命比年增加了25年。到年，出生时平均预期寿命较之年又增加了9年。即使在战后时期，预期寿命增加已经开始明显减缓。年的新生儿比35年前的新生儿可以多活8年；33年之后较之年预期寿命仅增加了5年。总之，“二战”之前的寿命增加要高于“二战”之后。这种趋势可以从死亡率上看出。在20世纪的头40年里，每10万人死亡率降低了37.2%，而在后60年里，仅降低了19.4%。
预期寿命增加不仅趋缓，而且发生了根本性变化。年以前的70年里，预期寿命增加主要是因为婴儿死亡率大幅下降，然而在—年，出生时预期寿命仅仅增加了13%，而60岁美国老年人预期寿命增加了33%以上。老年人预期寿命增加的这种转变并不奇怪，因为婴儿死亡率曾经几乎为零，而且人们活得越来越长，慢性疾病成为20世纪下半叶死亡的主导因素。的确，“到年，超过2/3的死亡是由心脏病、癌症和中风等慢性病引起的，而在25年前，2/3的死亡主要是传染病所致”。因此，正是对慢性疾病的重视才是20世纪下半叶预期寿命增加的主要原因。
最大的杀手是心脏病。与大多数疾病不同，—年因心血管疾病导致的死亡率上升，直到60年代中期才逐渐趋缓。在年的每10万人接近例死亡病例中，就有.2人死于心脏病，即占20%。年的每10万人例死亡病例中，死于心脏病的人数就达.7人，几乎占死亡人数的45%。在最高峰时期的年，因心脏病死亡的比例超过了55%，但随后开展了各种降低心脏病死亡率的运动，如加强预防，提高治疗效果，包括控制高血压、改善急诊室、设立单独冠心病隔离房等。尽管如此，心脏病在美国仍然是死亡的主要元凶，在年的死亡人数中占到24.2%。
—年，死于心脏病的比例下降，不过这是癌症死亡率稳步上升的间接结果，心脏病患者虽经治疗活得更久，但更容易感染其他疾病，尤其是癌症。年死于癌症的平均每10万人中只有64人，到年时则上升至.3人，年升至.5人。到年，死于癌症的人占总死亡人数的23.3%，接近心脏病的死亡率。而且，抗击癌症比抗击其他任何疾病都更加困难。“尽管在过去30年里加大了相关研究和治疗的力度，也投入了大量资金，但是年均死亡率仍然上升了73%，是美国人口增长率的1.5倍还多。”
总的来看，在年，心脏病和癌症导致的死亡人数占总死亡人数的47.5%。位居第三位的是慢性呼吸疾病（如肺气肿和慢性支气管炎），死亡率为每10万人45人。其次是脑血管疾病（仅次于安全事故）和老年痴呆症（阿尔茨海默氏病），死亡率分别为每10万人41.9人和27人。美国神经学学会的一份研究指出，老年痴呆症比我们想象的还要严重，“在美国，可能接近死于心脏病或癌症的比例”。即使根据疾控中心最慎重的估计，老年痴呆症的死亡率在—年也增加了70%以上。
到“二战”结束时，人类历史上一项最重要的医学创新已经准备大量生产并赢得了美誉，这就是被称为神奇之药的青霉素。作为第一种抗生素，青霉素具有多种治疗功能，“从肺炎、风湿热到梅毒，这些疾病以前让人们感到恐惧，因为它们常常是致命的”。的确，感染梅毒的概率从年的每10万人例下降至年的.2例，再到年的68例，这也证实了抗生素在病菌传播前就将其消灭的能力。肺炎这个曾经的“头号杀手”，现在可以轻松根除了，而且到年1~4岁儿童肺炎的死亡率已大幅下降，仅为年的1/4。
结语
青霉素对风湿热和风湿性心脏病的治疗效果更佳，其死亡率在—年下降了90%。青霉素的发现及后来的开发非常偶然。年的一天晚上，英国人亚历山大·弗莱明发现，一个放在外面数周的脏盘子上有一大块霉菌被一个无菌环包围着。当发现这种霉菌抑制了某些细菌生长时，弗莱明开始尝试揭示这种霉菌的抗菌功能。在美国的大力资助下，起初在小实验室进行的研究演变成“二战”期间规模庞大的跨学科合作。这种齐心协力标志着大规模医药研发的诞生，在以后的几十年里规模越来越大，复杂程度越来越高。
