第一题
男，32岁。近1年来出现尿频、尿急、尿痛，经抗感染治疗不见好转，尿常规检查可见少量尿蛋白、白细胞和红细胞，尿液呈酸性。最可能的疾病是
A.肾小球肾炎
B.肾脓肿
C.肾结核
D.肾囊肿
E.膀胱炎
第二题
女性，32岁，进行性膀胱刺激症状，经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。
1.尿液检查对诊断有决定性意义的是
A.血尿
B.脓尿
C.尿普通细菌培养
D.尿沉渣找结核杆菌
E.尿细胞学检查
2.为了了解患者肾功能及形态的病理改变，最有价值的检查是
A.B超
B.静脉尿路造影
C.逆行肾盂造影
D.CT
E.MRI
题目解析
例1考察肾结核的诊断，患者无明显特殊不适，有典型的尿路刺激征，普通抗感染治疗无效，尿检仅见少量尿蛋白、白细胞和红细胞，尿液呈酸性，此时应强烈怀疑肾结核的可能，故答案选C。
例2考察肾结核的诊断及治疗的选择，根据病例中患者典型的膀胱刺激征，抗生素治疗无效，伴右侧腰部胀痛及午后潮热，需考虑泌尿系统结核，酸性脓尿、尿培养无细菌生长者尿培养见结核杆菌，尤其是尿沉渣见结核杆菌对诊断肾结核有决定意义，故第一小问选D。
肾结核的治疗需评估患者的肾功能及形态变化，B超、逆行肾盂造影、CT、MRI仅能了解肾脏的形态，无法了解肾脏功能，而静脉尿路造影可了解肾功能，故第二小问选B。
肾结核
泌尿系统结核是全身结核的一部分，多继发于肺结核，少数继发于骨关节结核或消化道结核。
一、病理
1.病理型肾结核
结核杆菌经血行感染进入双侧肾皮质的肾小球周围毛细血管丛内，形成多发性微小结核病灶；该处血循环丰富，修复力较强，早期微小结核病变可以全部自行愈合，临床上常不出现症状，但在尿中查到结核杆菌。
2.临床型肾结核
如果病人免疫能力低下，细菌数量大或毒力较强，肾皮质内的病灶不愈合逐渐扩大，结核杆菌经肾小管达到髓质的肾小管袢处，由于该处血流缓慢、血循环差，易发展为肾髓质结核；病变在肾髓质继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改变；绝大多数为单侧病变。
3.肾结核的病理变化
肾结核的早期病变主要是肾皮质内多发性结核结节，由多种细胞形成结核行肉芽组织，中央为干酪样坏死组织；
多个小兵早相互融合中心坏死形成干酪样脓肿或空洞；
也可常见结核钙化；
肾内充满干酪样、钙化物质，甚至形成肾积脓，全肾破坏，肾盂输尿管交界处结核结节、溃疡和纤维化导致狭窄、肾积水，加快肾功能破坏。
4.肾自截
少数病人全肾广泛钙化时，其内混有干酪样物质，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流人膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，但患肾病灶内仍存有结核杆菌。
5.挛缩膀胱（contractcdbladder）
膀胱结核病变愈合后，膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著缩小（不足50mL）称为膀胱挛缩；膀胱结核病变及挛缩膀胱常可致健侧输尿管口狭窄或闭合不全，膀胱内压升高，导致肾盂尿液梗阻或膀胱尿液反流，引起对侧肾积水。
二、临床表现
肾结核常发生于20岁～40岁的青壮年，男性多余女性，多为单发，典型临床表现如下：
1.尿频、尿急、尿痛
尿频往往最早出现；当结核病变侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频加剧，并伴有尿急、尿痛；晚期膀胱发生挛缩，尿频更加严重，甚至出现尿失禁。
2.血尿
常在尿频、尿急、尿痛症状发生以后出现；常为终末血尿，也可全程肉眼血尿。
3.脓尿
是肾结核的常见症状；严重者尿如洗米水样，显微镜下可见大量脓细胞。
4.腰痛和肿块
病变破坏严重和发生梗阻时有腰部钝痛/绞痛；较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部触及肿块。
5.男性生殖系统结核
临床上表现最明显是附睾结核；输精管结核病变时，变得粗硬并呈「串珠」样改变。
6.全身症状
常不明显，晚期肾结核或合并其他器官活动结核时，可以有典型结核症状如消瘦、发热、盗汗、贫血、食欲减退等。
7.双侧肾结核或一侧肾结核合并对侧重度肾积水时可出现慢性肾功能不全症状如水肿、贫血、恶心、呕吐、少尿或无尿等。
三、诊断
1.症状
慢性进行性加重的膀胱刺激症状伴终末血尿。
肾外结核伴血尿，特别是附睾结核。
2.尿液检查
酸性脓尿、普通细菌培养阴性、尿沉渣涂片可找到结核杆菌，尿中找到结核杆菌对肾结核的诊断有决定意义。
3.影像学诊断
可确诊肾结核，判断病变严重程度，决定治疗方案。
（1）B超
对于中晚期病例可初步确定病变部位，常显示病肾结构紊乱，有钙化则显示强回声，B超也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。
（2）X线
KUB可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化；
静脉尿路造影可以了解分侧肾功能、病变程度与范围；
逆行尿路造影可以示病肾空洞性破坏，输尿管僵硬，管腔节段性狭窄且边缘不整。
（3）CT和MRI
对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶；MRI水成像可诊断肾结核对侧肾积水。
4.膀胱镜检查
在诊断不明确时可用，以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显，必要时取活组织检查明确诊断，患侧输尿管口可呈「洞穴」状，有时可见混浊尿液喷出，膀胱挛缩容量小于50mL或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。
5.延误肾结核的诊断的常见情况
（1）满足于膀胱炎的诊治，长时间使用一般抗感染药物而疗效不佳时，却未进一步追查引起膀胱炎的原因；
（2）发现男性生殖系统结核，尤其附睾结核，而不了解男性生殖系统结核常与肾结核同时存在，未作尿检查和尿找抗酸杆菌检查，有时还应作静脉尿路造影检查。
7.鉴别诊断
肾结核主要需与非特异性膀胱炎和泌尿系统其他引起血尿的疾病进行鉴别。
（1）肾结核
膀胱刺激征存在一段时间后才出现终末血尿。
（2）泌尿系肿瘤
全程无痛性肉眼血尿。
（3）肾输尿管结石
血尿+肾绞痛。
（4）膀胱结石
排尿有时尿线突然中断，并伴尿道内剧烈疼痛。
（5）非特异性膀胱炎
血尿在急性阶段出现，常与膀胱刺激征同时发生。
四、治疗
1.抗结核药物治疗
早期药物治疗可治愈，严重肾结核需手术时术前术后均应行抗结核治疗。
2.手术治疗
凡药物治疗6～9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗；肾切除术前抗结核治疗应不少于2周。
（1）肾切除术
肾结核破坏严重，而对侧肾正常，应切除患肾；双侧肾结核一侧广泛破坏呈「无功能」状态，另一侧病变轻，在抗结核药治疗后择期切除患肾；
肾结核对侧肾积水，如果积水肾功能代偿不良，应先引流肾积水，保护肾功能，待肾功能好转后再切除无功能的患肾；。
（2）保留肾组织的肾结核手术
如肾部分切除术、结核病灶清除术。
（3）解除输尿管狭窄的手术
可以切除狭窄段，施行输尿管膀胱吻合术，输尿管支架引流，术后1～2月拔除。
（4）挛缩膀胱的手术治疗
适应症：膀胱结核完全愈合后；对侧肾正常；无结核性尿道狭窄，可行肠膀胱扩大术；
并发对侧输尿管扩张肾积水明显者应施行尿流改道术，如输尿管皮肤造口术、直肠膀胱术、回肠膀胱术等。
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