作者：李志瑜，南京大医院皮肤科
梅毒是由苍白螺旋体感染引起的、可致全身各脏器受累的慢性、性传播疾病，各期梅毒均可出现眼部损害。年—年，英国在全国范围内进行眼梅毒前瞻性研究，发现眼梅毒的年发病率为0.3/万[1]。梅毒可以仅有眼部症状，故眼梅毒易误诊为其他眼部疾病。梅毒可损伤眼的任何结构，包括眼附属器及眼球。为更好地了解和及时发现眼梅毒，避免误诊误治，本文对眼梅毒的临床表现、诊断和治疗进行综述。
1眼附属器梅毒
眼附属器包括眼睑、睫毛、结膜、泪器及眼外肌等。眼附属器梅毒表现为硬下疳、扁平湿疣、丘疹鳞屑性梅毒疹、树胶肿、倒睫、眉毛与睫毛脱落及结膜炎等，视神经受累可出现上睑下垂。Cillino等[2]报告1例伴人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的双性恋患者，因口交精液接触眼睛导致左上睑硬下疳，曾被误诊为睑板腺囊肿破溃。Uchiyama等[3]报告1例成年才发病的晚期先天梅毒，右上、下睑树胶肿性溃疡，下睑外翻、睫毛脱落并伴右眼弹珠大眼球痨。
2眼球梅毒
眼球梅毒临床表现千变万化，可模仿任何眼部炎症。包括间质性角膜炎、巩膜炎，葡萄膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎及视神经乳头炎、球后视神经炎、视神经萎缩等。现分述如下。
2.1梅毒性角膜炎梅毒性角膜炎是局部抗原-抗体变态反应性或抗原-抗体-补体反应导致的、典型的角膜基质非溃疡性、非化脓性炎症。炎症可局限或弥漫、可单侧或双侧，并可致虹膜炎，部分伴有角膜沉淀。进行期可有明显刺激症状，如畏光、眼睑痉挛、睫状充血。角膜上部基质扇形炎性浸润，病变区上皮水肿，表面失去光泽,轻度增厚。数周达高峰期，全角膜基质弥漫性浸润、呈磨玻璃状混浊，视力严重减退。若不治疗可致角膜基质新血管生成，而角膜炎症自周边部开始缓慢吸收至停止，最后基质遗留云翳、斑翳及血管影而影响视力，部分表现为闭角型青光眼[4]。梅毒性基质性角膜炎90%为先天性，且多于5～20岁发病，而获得性约10%；获得性患者炎症较先天性患者轻，病程呈慢性，预后良性。目前，梅毒是活动性间质性角膜炎仅次于病毒和细菌的第三大病因，是非活动性间质性角膜炎的首要原因[5]。
2.2梅毒性巩膜炎梅毒性巩膜炎的发生率很低，可以是眼梅毒的首发症状，单纯的巩膜外层炎或巩膜炎在任何时期的梅毒中都不常见，若出现，常为二期和晚期梅毒的表现；巩膜外层炎在二期梅毒中更明显，巩膜炎在三期梅毒中最常见[5]。梅毒性巩膜炎可为结节性或弥漫性，无显著特征，在诊断时要与其他疾病所致巩膜炎鉴别。Shaikh等[6]曾报告1例梅毒性结节性巩膜炎，被误诊为眼部肿瘤，查梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）及血浆快速反应素试验（RPR）均阳性，超声显微镜检查及B型超声扫描显示肿物来自巩膜，青霉素治疗后肿物消退。
2.3梅毒性葡萄膜炎葡萄膜炎是梅毒眼部损害最常见的表现，也可为梅毒患者惟一的临床表现。它可模仿很多眼部感染性疾病，常被忽视而延误诊治，导致视网膜萎缩和视神经炎而失明。Puech等[7]在为期2.5年的研究中，发现梅毒性葡萄膜炎占同期葡萄炎的1.67%；一期、二期梅毒占梅毒性葡萄膜炎的31.4%[8]，梅毒性葡萄膜炎多发于潜伏梅毒和胎传梅毒，有研究发现，病程不明的潜伏梅毒占44.0%[9]。前和（或）后葡萄膜都可受累，可单眼或双眼发病，单眼受损者，左眼更容易发病，原因难以解释[1]。前葡萄膜炎可表现为虹膜结节或虹膜巨大肉芽肿[10]、虹膜血管扩张、虹膜萎缩、虹膜后黏连和晶状体浑浊、虹膜睫状体炎等，炎症可局限或并发玻璃体炎。后葡萄膜炎为炎症波及脉络膜、视网膜及玻璃体的总称，Amaratunge等[11]的回顾性研究发现，前、后葡萄膜炎及全葡萄膜炎分别为20%、55%和25%；而英国的前瞻性研究[1]和Moradi等[12]的回顾性研究发现全葡萄膜炎分别占41.3%和45.9%；悉尼的眼梅毒中超过2/3为后葡萄膜炎[13]。新加坡学者发现后葡萄膜炎和全葡萄膜炎较前葡萄膜炎倾向于视力更差[14]。梅毒性后葡萄膜炎最常见的表现是脉络膜视网膜炎，先天梅毒性脉络膜视网膜炎有“盐与花椒”状眼底边缘色素斑，有特征性。梅毒性脉络膜视网膜炎分为急性和慢性[15]：急性者常表现为单眼和（或）双眼进行性视力下降，2~4周内恶化，常无疼痛和畏光，可有视网膜血管炎及玻璃体炎、视神经肿胀；13例有活动性眼内炎症的慢性患者，眼部病程至少3个月或隐匿，双侧发病，炎症轻至中度。慢性患者常有轻度玻璃体炎和视网膜色素上皮炎，表现为视网膜色素上皮弥漫性或部分斑点状阴影，眼后段多见。
2.4视网膜炎和视网膜血管炎梅毒性视网膜炎表现多样，无特异性，多数伴有脉络膜炎症，也可仅视网膜受累，病变多位于后极部，表现为局部视网膜水肿、视网膜脱落、视网膜坏死、视网膜穿孔、视网膜血管炎、可伴有视盘炎和玻璃体炎。亦可仅有视网膜血管炎：视网膜动脉、小动脉、毛细血管和静脉都可受累。Yokoi和Kase[16]报告1例二期梅毒患者的视网膜血管炎，表现为视网膜内出血及后极部大量渗出。眼底镜发现严重的水肿导致黄斑处视网膜褶皱、颞下动脉局部发白，视盘下缘延伸出的动脉显示白色至黄色链，受累静脉外包被血管鞘。荧光血管造影（fluoresceinangiography,FA）能确定受损视网膜血管的病理进程。灶性视网膜血管炎可误认为视网膜分支静脉栓塞。视网膜炎对治疗反应非常迅速，常三四天消退，遗留典型的视网膜色素上皮细胞萎缩；玻璃体、视乳头及脉络膜等部位受累则需数周或数月消退[17]。
2.5视神经病视神经病常见于二期梅毒，表现为视神经乳头炎、球后视神经炎、视神经鞘膜炎和视神经视网膜炎，视神经鞘膜炎常无明显症状，视神经炎可致视力迅速下降[18]。前部视神经炎表现视盘水肿，可伴玻璃体炎、片状视网膜炎和出血；后部视神经炎无视盘水肿，可有相对传入性瞳孔阻滞和色觉障碍。相关辅助检查可证实梅毒性视神经损害[13]：视觉诱发电位异常、光学相干断层扫描（OCT）可显示视网膜神经纤维层变薄、FA可有视神经盘高荧光渗漏、磁共振成像（MRI）发现视神经萎缩等。
3高度提示梅毒的特征性病变
3.1阿罗瞳孔阿罗瞳孔是神经梅毒在眼部的特异性表现，晚期梅毒常见，偶见于早期神经梅毒。表现为瞳孔不规则、瞳孔缩小、对光反射消失，近反射存在，晚期瞳孔可变大，并伴虹膜萎缩。有人认为对光反射消失是EdingerWestphall核和顶盖核之间的神经连接中断所致，而位于中脑腹侧的近反射通路未受影响；也有人认为因睫状神经节或眼眶部的神经组织受损所致，但具体还无定论[19]。
3.2视网膜表面沉淀视网膜表面沉淀是某一区域视网膜表面的奶油样或羊脂状[20-21]、黄白色、多发、高起的沉淀物，可在视网膜上移动；多数（66.7%）为单群沉淀，部分（33.3%）为明显分区的多群沉淀。国内Yang[10]及其同事介绍了表现为多发性黄斑周围白点的病例，并命名为“多发性点状视网膜沉淀”。他们推测，沉淀主要由螺旋体聚集或者炎症细胞形成，既可位于视网膜前，也可位于视网膜内。眼底图显示沉淀覆盖于脉管系统及其周围，OCT发现它们位于玻璃体-视网膜交界区域，可能源于血管周围炎。表面有沉淀的视网膜区域呈扇形或楔形，呈弥漫性黄白色磨玻璃样全层浑浊，并可伴有视网膜剥离。该病变容易愈合，治疗后2～3周消退。有学者认为视网膜表面沉淀可能是梅毒性后葡萄膜炎的一个特征，有诊断价值，并有助于鉴别梅毒和其他原因所致的坏死性视网膜炎———如疱疹感染[21-22]。
3.3急性梅毒性后极部脉络膜视网膜炎（acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis,ASPPC）急性梅毒性后极部脉络膜视网膜炎由Gass等[23]首先描述并命名，认为是眼梅毒具有特征性的表现。为位于视网膜外层及内层脉络膜后极的圆形或椭圆形炎症区域，ASPPC高度提示梅毒感染，也多见于HIV感染患者。关于其形成机制，有人认为患眼眼底及病变区有自发高荧光（fundusautofluorescencefind－ings,FAF）[24]，可能是脉络膜毛细血管-视网膜色素上皮细胞-视网膜光感受器复合体水平脂褐素堆积、活动性炎症反应、免疫复合物堆积的结果。ASPPC血管造影表现有特征性[25]，FA典型表现为病变早期持续低荧光背景，晚期荧光渐增强，似豹纹斑点，部分有视盘水肿和视盘晚期渗漏；吲哚绿血管造影（indocyaninegreenangiography,ICGA）显示对应于病变区的早期和晚期低荧光，提示脉络膜内血管炎症。谱域光学相干断层扫描（SD-OCT）显示[26-27]：ASPPC病变部位的RPE高反射结节及增厚，SD-OCT可显示视网膜下液体，是ASPPC非常早期的特征，出现于发病2d内检查的患者中，超过1周者无视网膜下液体。
4眼梅毒与神经梅毒及HIV感染
眼梅毒可以是梅毒患者神经系统受累的惟一临床表现。急性梅毒性后葡萄膜炎与症状性、性病研究实验室玻片试验阳性脑膜炎高度相关，且常并发HIV感染；HIV感染的梅毒性后葡萄膜炎患者神经梅毒的发生率为66%～85%[7]。慢性葡萄膜炎者常并发亚临床神经梅毒[15]。HIV感染者梅毒更易损害眼部，也可为首发症状，且梅毒眼部表现不典型，并发HIV感染可加速眼梅毒的进程。中国、澳大利亚、新加坡的眼梅毒病例中[10,13-14]，HIV感染率分别为21%、32%和25%。例并发HIV感染的眼梅毒中[28]，CD4+细胞2×/L[正常值（5～16）×/L]者后葡萄膜炎更常见，可能后段受累不仅仅跟并发HIV感染有关，还与免疫抑制的程度有关。Hughes等[17]发现并发HIV感染和梅毒性视网膜炎之间的强相关性（%HIV感染者），且常与病毒性视网膜炎相混淆。
5眼梅毒的实验室及辅助检查
5.1实验室检查血清学检查：很多早期或晚期眼梅毒患者TPPA阳性，RPR阴性；怀疑眼梅毒者采用特异性抗体检查较合适。年美国疾病预防与控制中心（CentersforDiseaseControlandPrevention,CDC）推荐反向筛查法（reverse-sequencetesting），欧洲联盟于年采用该方法[8]：采用酶免疫法（enzymeimmunoassay,EIA）或化学发光免疫法（chemiluminescentimmunoas－say,CIA）进行梅毒筛查，阳性者进行RPR检测，若RPR阴性再行TPPA检测。梅毒螺旋体检查：①暗视野显微镜检查：眼前房内查到梅毒螺旋体提示活动性眼梅毒；②Warthin-Starry染色和抗梅毒螺旋体免疫组化染色；③多聚酶链反应（PCR）：敏感性高，部分梅毒性后葡萄膜炎由免疫介导，PCR检查可能阴性；脑脊液（CSF）检查：美国CDC指南推荐所有眼梅毒患者，即使无神经系统表现也要进行CSF检查[29]。
5.2常见辅助检查[26]①超声显微镜：惟一能在活体状态下显示后房与睫状体的方法；②超声扫描：有助于梅毒全葡萄膜炎、严重屈光介质浑浊的视网膜剥离的诊断，显示眼后段纤维蛋白团块、眼前房肉芽肿及巩膜肿块等；③视觉电生理检查：分层定位从视网膜到视皮质的病变，无创而客观；④FA和ICGA：FA有利于显示因玻璃体浸润而影响观察的眼底病变；脉络膜炎症影响吲哚绿在脉络膜组织中缓慢灌注的过程，导致低或高荧光；诊断ASPPC需要ICGA及FA发现豹纹斑点的典型影像改变支持；⑤OCT：对眼透光组织做断层成像，用于诊断和随访梅毒性葡萄膜炎相关的黄斑囊样水肿、渗出性视网膜剥离；SD-OCT有助于了解梅毒性脉络膜视网膜炎的发病机制[27]；⑥FAF：视网膜下细胞碎片和视网膜色素上皮细胞堆积的斑片状高荧光，ASPPC患者可出现眼底FAF[24]。
6眼梅毒的治疗
眼梅毒的治疗需与眼科专家协同处理，青霉素是首选药物。任何类型的眼梅毒，即使CSF正常也应按神经梅毒推荐方案治疗[29]。首选：水剂青霉素～万U/d，～万U/次，每4h1次静脉滴注，10～14d；替代：普鲁卡因青霉素万U肌内注射，每天1次，加丙磺舒mg/次，每天4次，10～14d，结束后再苄星青霉素万U肌内注射，每周1次，连续3次；青霉素过敏：有限的资料证实头孢曲松2g肌内注射或静脉滴注，每天1次，10～14d，可作为神经梅毒的替代方案。青霉素过敏者头孢也可过敏，但青霉素与三代头孢的交叉过敏概率很小。美国CDC建议以下几种青霉素过敏者应进行脱敏治疗：对青霉素过敏而不能确保治疗后随访者；神经梅毒、先天性梅毒和妊娠梅毒除青霉素外，无替代治疗；并发HIV感染的所有梅毒患者。糖皮质激素可减少梅毒的眼部后遗症[12]：外用糖皮质激素对间质性角膜炎和前葡萄膜炎有效；口服或静脉滴注糖皮质激素可用于治疗眼部炎症比较严重的后葡萄膜炎、巩膜炎和视神经炎[5，7]。眼梅毒表现无特异性，眼梅毒可致视力迅速减退、系统症状及长期的眼部伴随症状，早期发现眼梅毒，及时使用抗生素治疗可治愈眼梅毒并恢复视力。眼部炎症患者有以下情况，应怀疑眼梅毒并行梅毒检查：有可疑梅毒病史、炎症特点不同寻常、炎症严重、性伴有梅毒、葡萄膜炎同时伴有巩膜炎，眼内树胶肿、视网膜炎症，对其他治疗如糖皮质激素反应差或不确定时。
参考文献略。
来源：李志瑜.梅毒的眼部临床表现及诊治[J].临床皮肤科杂志,(4):-.
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