国卫办妇幼发〔〕36号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局: 为完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设与管理，我委印发了《三级妇幼保健院评审标准（年版）》和《二级妇幼保健院评审标准（年版）》。为准确解读评审标准，我委组织制定了《三级妇幼保健院评审标准实施细则（年版）》和《二级妇幼保健院评审标准实施细则（年版）》（以下统称《细则（年版）》，可从国家卫生计生委网站下载）。 《细则（年版）》是评审标准配套文件，是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。各省级卫生计生行政部门要根据当前妇幼健康工作重点、妇幼保健机构建设与发展情况，结合实际认真贯彻落实。各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我委妇幼司。 联系人：国家卫生计生委妇幼司王亮、裘洁 联系-、 传 真：- 电子邮箱：fnc
nhfpc.gov.cn 附件：1.三级妇幼保健院评审标准实施细则（年版） .二级妇幼保健院评审标准实施细则（年版）国家卫生计生委办公厅年9月7日
附件1
三级妇幼保健院评审标准实施细则（年版）
为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔〕54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委印发了《三级妇幼保健院评审标准（年版）》。为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动，特制定本细则。
一、本细则适用范围
《三级妇幼保健院评审标准实施细则（年版）》适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
本细则共设置6章68节30条标准与监测指标。
第一章至第五章共61节77条款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共41条。
第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本条款
适用于所有三级妇幼保健院。
（二）核心条款
为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款
主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。
第一章至第五章各章节的条款分布见表1。
三、评审结果表达的方式
（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即Plan，D即Do，C即Check，A即Act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗保健质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表。
四、评审结果
目录
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向
三、承担政府指令性任务第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进一、管理组织二、管理质量与持续改进三、妇幼健康服务网络管理十三、促进母乳喂养第六章日常统计学评价指标概述：
机构运行、医疗保健质量与安全监测指标反映医疗保健质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等概念和数值。由指标名称和指标数值组成。建立科学的医疗保健质量评价指标，实施持续性的医疗保健质量监测和追踪评价，是实施妇幼保健机构科学评审的基础，同样是促进医疗保健质量持续改进的重要手段。实践证明，医疗保健质量持续改进的结果源于管理者对医疗保健质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。
本监测指标包括辖区保健管理、机构运行、医疗保健质量与安全监测指标三部分。
第一部分辖区保健管理指标是衡量辖区群体保健工作开展情况的重要方法，是公共卫生职能发挥的重要体现，分为以下二部分：
一、辖区业务管理工作指标。
二、辖区妇幼健康指标。
第二部分机构运行基本监测指标部分项目及数据引自机构统计和财务报表。
第三部分医疗保健质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现，分为以下五个方面：
一、住院患者
住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。
(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、0-31天内再住院例数。
(二)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数。
(三)麻醉指标。
(四)手术后并发症与患者安全指标。
二、特定（单）病种质量
质量指标是以“剖宫产、异位妊娠、宫颈癌、子宫肌瘤、预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播、社区获得性肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征、儿童哮喘”八个特定（单）病种。质量的过程（核心）质量指标为重点，本指标适用的对象是三级妇幼保健院，重点是三级甲等妇幼保健院，属妇产专业五个特定（单）病种，属儿内科专业三个特定（单）病种。
三、重症医学（ICU）的监测指标
是以诊疗过程与结果质量为重点的指标。
四、合理使用抗菌药物的监测指标
是抗菌药物使用的结果指标。
五、医院感染控制的监测指标
是以特定对象的结果指标为重点，即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。
第二节机构运行基本监测指标一、解读
通过机构运行基本监测指标，监测与了解机构日常运行的基本情况。
二、监测指标
（一）资源配置。
1.实际开放床位、重症医学科（ICU）实际开放床位、急诊留观实际开放床位、待产与产床数量。
.员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、助产士数、医技人员数、药剂人员数、工程技术人员数）。
3.医疗保健业务用房建筑面积。
4.医疗保健科室设置比例。
（二）工作数量。
1.年门诊人次、年急诊人次、留观人次。
.年住院患者入院、出院人次，出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数、年计划生育手术例数。
4.年分娩产妇数、活产数。
5.科室间转介人次。
6.年对辖区医疗卫生机构进行现场业务指导、督导的次数。
7.年举办辖区妇幼保健专业培训班期数。
8.年培训辖区妇幼保健人员总人次数。
9.年接受下级医疗卫生机构人员进修总人月数。
10.年举办群众性健康教育活动次数（讲座、面向大众的咨询活动）。
11.年制作并发放宣传品种数。
1.年通过公众媒体（报纸、电台、电视、互联网）进行宣传的次数。
（三）医疗质量。
1.手术中冰冻病理切片与石蜡病理切片诊断符合例数。
.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
3.住院患者死亡与自动出院例数。
4.住院手术例数、死亡例数。
5.住院危重抢救例数、死亡例数。
6.门急诊科危重抢救例数、死亡例数。
7.新生儿患者住院死亡率。
8.孕产妇危重抢救例数、死亡例数。
9.新生儿窒息人数及复苏成功例数。
10.各类别早产儿/低体重儿抢救成功率、死亡率、自动出院例数。
11.中医妇科、儿科门诊日均中药饮片处方数占本科室日均门诊处方总数的比例。
1.西医妇、儿科室平均每月分别申请中医会诊次数。
13.中医病房中医治疗率。
（四）工作效率（医院财务报表）。
1.出院患者平均住院日。
.平均每张床位工作日。
3.床位使用率。
4.床位周转次数。
（五）就诊者负担（医院财务报表）。
1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
.每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（六）资产运营（医院财务报表）。
1.流动比率、速动比率。
.医疗保健收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.人员经费支出/百元业务收入。
5.资产负债率。
6.固定资产总值。
7.医疗保健收入中药品收入、医用材料收入比率。
（七）科研成果（评审前五年）。
1.国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数/每百张开放床位。
.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。
3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。
4.获得国家、省级科技成果奖项数/每百张开放床位。
第三节住院患者医疗保健质量与安全监测指标一、解读
为了解住院患者医疗保健质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三类结果质量为重点
（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、0-31天内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
（三）麻醉指标。
（四）住院患者安全类指标。
在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本版（刘爱民主编译）。
以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。如某些指标有特定年龄要求的，以18岁为界，即大于等于18岁或小于18岁进行分别统计。
二、监测指标
（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、0-31天内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗保健质量的总体情况。
分母：因某疾病出院总例数。
分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后15日与31日内再住院患者。
有以下二十种重点疾病及ICD-10编码：
1.产后出血ICD-10:O7。
.妊娠合并糖尿病ICD-10:O4。
3.盆腔炎性疾病ICD-10:N71-N74。
4.异位妊娠ICD-10:O00。
5.女性生殖器脱垂ICD-10:N81。
6.直肠阴道隔子宫内膜异位症ICD-10:N80.4。
7.妊娠滋养细胞疾病ICD-10:O01。
8.重度卵巢过度刺激综合征ICD-10:N98.1。
9.重度子痫前期ICD-10:O14.。
10.早产ICD-10:O60.1。
11.多胎妊娠ICD-10:O30。
1.胎膜早破ICD-10:O4。
13.前置胎盘ICD-10:O44。
14.胎盘早剥ICD-10:O45。
15.新生儿窒息ICD-10:P1。
16.新生儿呼吸窘迫ICD10:P。
17.支气管肺炎ICD10:J18.。
18.小儿腹泻病ICD10:K5.9。
19.低出生体重儿ICD10:P05.0-P05.1。
0.新生儿高胆红素血症ICD10:P59.。
（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
按每季、每年，统计每类手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数，了解住院患者重点手术治疗质量的总体情况。
分母：特定手术例数。
分子（符合分母，且符合以下一项者）：
①死亡例数；
②术后非预期的重返手术室再手术数。
有以下十三类手术及ICD-9-CM-3编码：
1.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7。
.宫腔镜下宫腔粘连切除术ICD-9-CM-3：68.1。
3.盆底重建术ICD-9-CM-3：70.79。
4.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.，74.4，74.99。
5.产钳助产术ICD-9-CM-3：7.0-7.3。
6.子宫颈根治性切除术ICD-9-CM-3：67.4X05。
7.腹腔镜下子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.31。
8.腹腔镜下子宫全切除术ICD-9-CM-3：68.41。
9.腹腔镜下子宫肌瘤切除术ICD-9-CM-3：68.90。
10.宫腔镜电切术ICD-9-CM-3：68.。
11.阴式子宫肌瘤切除术ICD-9-CM-3：68.。
1.广泛全子宫清除术(ICD-9-CM-3:68.40,ICD-9-CM-3:68.)+盆腔淋巴结清扫术(ICD-9-CM-3:40.5,ICD-9-CM-3:40.)。
13.乳腺癌根治术ICD-9-CM-3：85.43-48。
（三）麻醉指标。
按每季、每年，统计每类麻醉总例数、麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解麻醉诊疗质量的总体情况。
1.麻醉总例数/季/年。
（1）全身麻醉例数/季/年。
（）脊髓麻醉例数/季/年。
（3）其他类麻醉例数/季/年。
.由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年。
（1）门诊患者例数/季/年。（如，无痛人工流产等）
（）住院患者例数/季/年。（如，无痛分娩等）
其中：手术后镇痛/季/年。
3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年。
复苏成功例数/季/年。
4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数/季/年。
（1）进入麻醉复苏室例数/季/年。
（）离室时Steward评分≥4分例数/季/年。
5.麻醉非预期的相关事件例数/年。
（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年。
（）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年。
（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年。
（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年。
（5）麻醉意外死亡例数/季/年。
（6）其他非预期的相关事件例数/季/年。
6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数/季/年。
（1）ASA-Ⅰ级例数/季/年。
术后死亡例数/季/年。
（）ASA-Ⅱ级例数/季/年。
术后死亡例数/季/年。
（3）ASA-Ⅲ级例数/季/年。
术后死亡例数/季/年。
（4）ASA-Ⅳ级例数/季/年。
术后死亡例数/季/年。
（5）ASA-Ⅴ级例数/季/年。
术后死亡例数/季/年。
（四）手术后并发症及住院患者安全类指标。
1.住院患者压疮发生率及严重程度。
1.1住院患者压疮发生率(‰)及严重程度计算公式（表1）。
1.排除病例：
（1）住院日＜5天的患者。
（）皮肤与皮下组织疾病，乳腺癌的患者。
（3）诊断为偏瘫、截瘫或四肢瘫痪的患者。
（4）ICD-10编码为脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者。
（5）在手术室手术进行之前或当天有ICD-9-CM-3手术/操作编码为清创术或带蒂移植术的患者。
1.3压疮危险因素评估表。
（1）Waterlow压疮危险因素评估表（年）。
（）Norton压疮危险因素评估表。
（3）Braden压疮危险因素评估表。
（注：引自原卫生部临床护理实践指南（版）P）
1.4压疮分期（美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）年压疮分期）。
（1）可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。
（）Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨突处。
（3）Ⅱ期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
（4）Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
（5）IV期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
（6）不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。
（注：引自原卫生部临床护理实践指南（版）P）
.院内跌倒/坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息等意外伤害发生率及伤害严重程度。
.1院内跌倒/坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息等意外伤害发生率及伤害严重程度计算公式（表）。
.医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度（试行）。
由于每例因跌倒/坠床所致伤害严重程度不同，所需的治疗也不同，因此按以下三类分级：
（1）跌倒/坠床伤害严重度1级，不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。
（）跌倒/坠床伤害严重度级，需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。
（3）跌倒/坠床伤害严重度3级，需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等一。
（注：目前国内尚无此类“医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度”评判标准，在此仅引用“InternationalQualityIndicatorProjectòCenterforPerformanceSciences,”文献中所的内容，暂先供参考应用，积累数据，适时再起草规范的评判标准文件）
3.各类别分娩方式新生儿产伤发生率。
（1）产伤——新生儿。
分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为生产伤害的出院患者。
排除病例：
1）任意诊断编码为早产儿（出生体重＜克）的患者。）任意诊断编码为骨骼发育不良的患者。3）任意诊断编码为臂丛神经损伤的患者。
分母：同期所有活产儿（新生儿）。
新生儿的定义-1：
1）ICD-10编码为院内活产儿的患者。）入院类型为新生儿，入院时年龄为0天，ICD-10诊断编码不为院外产婴的患者。
新生儿的定义-：
1）入院时年龄在0～8天（包括8天）之间的出院患者。）如果没有年龄的数据，入院类别为新生儿或ICD-10诊断编码为院内活产儿，且入院年龄为0天。
（）产伤——器械辅助阴道分娩。
分子：满足分母纳入和排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM-3编码为3度或4度产科创伤的出院患者。
分母：同期任意手术/操作编码为器械辅助分娩的所有分娩出院患者。
（3）产伤——非器械辅助阴道分娩。
分子：满足分母纳入和排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM-3编码为3度或4度产科创伤的出院患者。
分母：同期所有阴道分娩出院患者。
排除病例：
器械辅助分娩患者。
4.各类别新生儿院内感染死亡率。
分子：发生新生儿院内感染死亡人次。
分母：同期发生新生儿院内感染人次。
5.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。
（1）手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡。
分子：满足分母纳入与排除标准，出院情况为“死亡”的出院患者。
分母：同期有ICD-9-CM-3手术室手术编码，主要手术在入院后天内进行或入院类型为择期手术，有潜在可能导致死亡的并发症（如肺炎、深静脉血栓/肺栓塞、败血症、休克/心脏骤停、消化道出血/急性溃疡）的所有外科出院患者。
1）肺炎排除病例：
①入院时，已经出现肺炎情况的患者。
②诊断编码为病毒性肺炎的患者。
③呼吸系统疾病/紊乱的患者。
④诊断为免疫功能低下的患者。
）深静脉血栓/肺栓塞排除病例：
①年龄≥90岁的患者。
②新生儿患者。
③入院时，深静脉血栓/肺栓塞待排除病例。
④入院时，已经出现肺栓塞或深静脉血栓情况（主诊断为栓塞或深静脉血栓或其他诊断为栓塞或深静脉血栓，但在入院时已存在）的患者。
3）败血症排除病例：
排除有合并下列情况的患者：诊断为免疫功能低下且主诊断为感染或败血症且患者住院天数≤3天。
4）休克/心脏骤停排除病例：
①诊断为出血、创伤或消化道出血的患者。
②呼吸系统疾病/紊乱的患者。
③循环系统疾病/紊乱的患者。
④入院时，已经出现休克/心脏骤停情况（主诊断为休克/心脏骤停或其他诊断为休克/心脏骤停，但在入院时已存在）的患者。
5）消化道出血/急性溃疡排除的患者：
①诊断为创伤的患者。
②消化系统疾病和紊乱的患者。
③肝胆系统和胰腺疾病和紊乱的患者。
④入院时，已经出现（主要诊断中或其他诊断中，入院时已存在）消化道出血/急性溃疡、酒精中毒或ICD-10诊断编码为80.0或85.1的患者。
（）手术后伤口裂开。
分子：满足分母纳入与排除标准，任何手术/操作ICD-9-CM-3编码为腹部手术后裂开缝合术的出院患者。
分母：同期所有腹腔手术出院患者。
排除病例：
1）腹部手术后裂开缝合术在第一次手术之前或当天作为第一个腹部手术进行的患者。）平均住院日＜天的患者。3）免疫功能不全的患者。
（3）手术后肺栓塞或深静脉血栓。
分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为深静脉血栓或肺栓塞的出院患者。
分母：同期有手术与操作ICD-9-CM-3编码的所有出院患者。
排除病例：
1）已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）深静脉血栓或肺栓塞的患者。）下腔静脉中断术是唯一手术的患者。3）下腔静脉中断术在第一次手术之前或当天进行的患者。
（4）手术后出血或血肿。
分子：满足分母纳入与排除标准，且：
1）任何其他诊断ICD-10编码为手术后出血或血肿。）任何手术/操作ICD-9-CM-3编码为手术后控制出血或血肿引流的患者。
分母：同期有手术与操作ICD-9-CM-3编码的所有出院患者。
排除病例：
1）已存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）手术后出血或手术后血肿的患者。）唯一的手术是手术后出血控制或血肿清除的患者。3）手术后出血控制或血肿清除在第一次手术进行之前进行的患者。
（5）手术后髋关节骨折。
分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为髋关节骨折的出院患者。
分母：同期有手术与操作ICD-9-CM-3编码的所有出院患者。
排除病例：
1）主要诊断ICD-10编码为髋关节骨折，或其他诊断ICD-10编码为髋关节骨折，但入院时已存在的患者。
）只有髋关节骨折修复术一个手术与操作编码的患者。
3）髋关节骨折修复术在第一次手术进行之前或当天进行的患者。
4）肌肉骨骼系统和结缔组织疾病和紊乱的患者。
5）主诊断（或其他诊断，但在入院时已经存在）为癫痫、昏厥、卒中、昏迷、心脏骤停、中毒、外伤、谵妄和其他神经病、或缺氧性脑损伤的患者。
6）任何诊断为转移癌、淋巴肿瘤或骨肿瘤或自残的患者。
（6）手术后生理与代谢紊乱。
分子：
1）满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为生理性和代谢性紊乱的出院患者。
）有急性肾衰竭（生理性和代谢性紊乱的亚组）的出院患者必须伴随透析的手术/操作编码。
分母：
1）同期有ICD-9-CM-3手术室编码的所有出院患者。
）入院类型记录为择期手术。
排除病例：
1）已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）生理性和代谢性紊乱或慢性肾衰竭的患者。
）急性肾衰竭，第一次手术进行之前进行了透析的患者。
3）诊断编码有酮症酸中毒、高渗透压或其他昏迷（生理性和代谢性紊乱编码亚组）且主诊断为糖尿病的患者。
4）其他诊断编码有急性肾衰竭（生理性和代谢性紊乱编码亚组）且主诊断为急性心肌梗死、心律失常、心脏骤停、休克、出血或消化道出血的患者。
（7）手术后呼吸衰竭。
分子：
1）满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为急性呼吸衰竭的出院患者。
）满足分母纳入与排除标准，有ICD-9-CM-3再插管手术/操作编码的出院患者。
分母：
1）同期有ICD-9-CM-3手术室编码的所有出院患者。
）入院类型记录为择期手术。
排除病例：
1）已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）急性呼吸衰竭的患者。
）ICD-10诊断编码有神经肌肉疾病的患者。
3）气管切开术为唯一的手术室手术的患者。
4）气管切开术在第一次手术之前进行的患者。
5）颅面畸形且有喉或咽部手术或脸部手术/操作且诊断编码为颅面畸形。
6）呼吸系统疾病/紊乱的患者。
7）循环系统疾病/紊乱的患者。
（8）手术后败血症。
分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为败血症的出院患者。
分母：
1）同期有ICD-9-CM-3手术与操作编码的所有出院患者。
）入院类型记录为择期手术。
排除病例：
1）已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）败血症或感染情况的患者。
）有免疫功能低下或癌症编码的患者。
3）住院日＜4天的患者。
6.盆腔手术的相关安全指标，如：盆腔感染、内出血、盆腔临近脏器损伤等。
分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为盆腔感染、内出血、盆腔临近脏器损伤的出院患者。
分母：
1）同期有ICD-9-CM-3手术与操作编码的所有出院患者。
）入院类型记录为择期手术。
排除病例：
1）已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）败血症或感染情况的患者。
）有免疫功能低下或癌症编码的患者。
3）住院日＜4天的患者。
7.因用药错误导致患者死亡发生率。
分子：任何其他诊断ICD-10编码为因用药错误导致患者死亡的出院患者。
分母：同期全部出院患者。
排除病例：
已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）因用药错误导致患者引发任何诊断的患者。
8.输血/输液反应发生率。
分子：任何其他诊断ICD-9-CM-3编码为输血∕输液反应的出院患者。
分母：同期全部接受过输血∕输液的出院患者。
排除病例：
已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）输血/输液反应的患者。
9.手术过程中异物遗留发生率。
分子：任何其他诊断ICD-9-CM-3编码为手术/操作过程中异物遗留的内外科出院患者。
分母：同期有ICD-9-CM-3手术室手术编码的所有出院患者。
排除病例：
入院时，主诊断ICD-9-CM-3编码为手术/操作过程中异物遗留或其他诊断为手术/操作过程中异物遗留的患者。
10.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。
分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM-3编码显示手术/操作过程中发生了意外切开、穿刺、穿孔或裂伤的出院患者。
分母：同期所有内外科出院患者。
排除病例：
1）主要诊断ICD-10编码显示发生了技术问题（如：意外切开、穿刺、穿孔或裂伤）的患者。
）手术与操作编码ICD-9-CM-3编码显示有脊柱手术的患者。
11.重度卵巢过度刺激综合症例数。
1.多胎妊娠（非自然）例数。
第四节特定（单）病种质量监测指标一、概述
特定（单）病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以进行纵向（妇幼保健院内部）和横向（妇幼保健院之间）比较，采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗保健质量指征是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价。
（一）病种的选择原则：
l根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。
l选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。
l可以用作考核妇幼保健院总体质量管理水平和绩效管理状况。
（二）特定病种过程质量指标的选择：
l以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识。
l选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1类A、B级指标为重点的核心质量为指标。
l参考国际上目前在使用的核心质量指标。
l邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在妇幼保健院实地临床试用与验证。
（三）实施特定病种过程质量监控目的：
l对疾病诊疗进行过程质量控制。
l是反映出全院在医疗保健质量管理整体能力与层次的一个重要的新途径。
l在某种程度上反映出医疗保健质量的变化趋势。
l在医院评审中是评价医疗保健质量评价的一项重要途径。
l是医院提高医疗技术、进行持续改进的方法。
l是评价医师诊疗行为是否符合规范及其合理性的方式之一。
二、特定（单）病种质量监测指标
（一）剖宫产ICD-9-CM-3:74.1。
1.剖宫产术前风险评估。
剖宫产术前风险评估应包括全面的体格检查，必要的辅助检查，特殊病例的特殊检查；胎儿检查如胎儿大小、成熟度、生物物理评分；胎盘位置；既往手术史及手术疤痕情况；孕妇孕周、体重、腹壁脂肪；产后出血风险评估；麻醉风险评估；头位分娩评分，以及是否伴有特殊感染疾病等。
.剖宫产指征与手术方式选择。★
严格掌握剖宫产指征可降低剖宫产率及剖宫产并发症发生率。
3.预防性抗菌药物选择与应用时机。★
择期剖宫产围手术期预防性应用抗生素首选一代头孢菌素类药物；若存在感染高危因素如胎膜早破、产前出血等妊娠并发症或临产后剖宫产可选择第一代或第二代头孢菌素加甲硝唑或单用头孢西丁。
（1）术前预防性抗菌药物的种类选择。
（）在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物。
（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次。
抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术后4h，若手术时间≥3h，或失血量≥ml，应加用一次抗菌药物。
（4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。
一般应短程预防用药，手术当天用药结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后4小时内可再用1～3次，特殊情况（病程有记录）可延长至7小时。
4.新生儿Apgar评分。★
Apgar评分分值是评价胎儿的重要指标：无窒息8～10分，轻度窒息4～7分，重度窒息0～3分。
5.再次手术率。
剖宫产术后常见二次手术原因多为产后出血，子宫切口出血，盆腔脏器损伤及肠梗阻等。
6.评估产后出血量。
胎儿娩出后4小时内出血量超过毫升为产后出血。剖宫产产后出血原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、子宫切口裂伤及血管损伤、凝血功能障碍等，是我国孕产妇死亡的主要原因。
7.手术后并发症（包括新生儿）。
剖宫产率升高使得剖宫产手术并发症的发生也增多，常见的为出血、感染及母儿损伤。
8.为患者提供剖宫产术的健康教育。
健康教育是一种有计划、有目标、有评价的系统教育活动，通过教育能帮助产妇正确认识剖宫产术后不适反应及剖宫产并发症。
9.切口愈合：Ⅱ/甲。
剖宫产为可能感染手术，术后切口愈合不良是其常见并发症之一。
10.术后7天内出院。
缩短剖宫产平均住院日，是体现产科效率的一项重要指标。发现影响剖宫产住院日的关键点，提出解决问题的措施，进行改进控制。
11.住院费用。
对剖宫产患者住院费用影响因素分析，找出各种影响因素及影响的程度，并提出合理控制住院费用的思路。
1.患者对服务满意程度评价。
通过对患方满意度的调查，可以了解整体医疗过程，有利于提高服务水平，调整服务方式，让病人得到更满意的服务。
（二）异位妊娠ICD10：O00。
1.患者病情评估。
在到院60分钟内完成病情评估。
.患者首次血常规、尿hCG和/或血βhCG及超声检查完成的时间。
在到院60分钟内完成患者首次血常规、尿hCG和/或血βhCG及超声检查。
3.药物保守治疗规范（有适应证、无禁忌证者）。
明确诊断60分钟内实施药物治疗（有适应证、无禁忌证）标准类型。
4.手术的时机以及手术方式的选择的合理性。
明确诊断30分钟内实施手术及手术方式的选择。
5.自体输血。
急性腹腔内出血多的异位妊娠患者适合回收式自体输血。
6.手术并发症。
异位妊娠手术有一定的手术并发症，如持续性宫外孕、术中或术后出血、周围器官损伤、盆腔感染以及麻醉意外等。并发症发生率的高低直接反应医疗保健质量。
7.为患者提供有关异位妊娠的健康教育，书面告知术后随访与病情监测注意事项。
为患者提供有关异位妊娠的健康教育与重点护理服务，书面告知、术后随访与病情监测注意事项可以让病人充分了解病情，配合治疗，促进病情的尽快康复。
8.切口Ⅰ/甲愈合。
一般异位妊娠患者手术切口多能Ⅰ/甲愈合。陈旧性宫外孕合并感染者除外。
9.平均住院日与费用。
平均住院日与平均住院费用可以从另一个侧面反映医疗保健质量的高低与医疗机构的工作效率。
10.患者对服务满意程度评价结果。
通过对患方满意度的调查，可以了解整体医疗过程，有利于提高服务水平，调整服务方式，让病人得到更满意的服务。
（三）宫颈癌ICD-10：C53.90。
1.实施宫颈癌FIGO或TNM分期以及术前的风险评估。
FIGO分期是判断病情的重要指标，据此决定治疗方案。准确和规律的术前分期，有利于术前评估和手术疗效的随访。采用国际妇产科联盟（FIGO）的临床分期标准。临床分期在治疗前进行，治疗后不再更改。由至少两名以上具有高级职称的妇科肿瘤医生术前详细的妇科检查进行临床分期，必要时可借助膀胱及直肠镜和CT或MRI。
.按照宫颈癌分期确定手术适应证、选择手术方案。
临床分期评估结果：决定手术治疗范围和手术方式。对于包块较大者可行辅助性放化疗后再行手术。
宫颈癌主要治疗方式包括手术治疗和放射治疗。手术治疗包括：全子宫切除术，宫颈广泛根治术，宫颈癌根治术等，以上手术可经腹、经腹腔镜、经阴道进行。合理的手术方式可提高疗效，减少手术并发症，促进患者术后恢复等。
3.预防性抗生素选择与使用时机。
宫颈癌手术属于Ⅱ类切口手术，涉及阴道等开放性脏器，且肿瘤患者体质较差，常伴有低蛋白血症、高血糖等并发症，术后感染的发生率高，增加住院时间和住院费用。抗生素的预防性使用显著降低术后感染的发生率。
4.依据术后病理分期，制订术后规范化宫颈癌综合治疗方案。
FIGO指南：术后
（1）淋巴结阳性，宫旁阳性，手术切缘阳性者术后采用同期放化疗。
（）肿瘤为巨块型，有脉管区域受累和扩展到宫颈间质外1/3，建议术后辅助性全盆腔外照射。
5.宫颈癌术后DVT等并发症的预防及再手术。
宫颈癌手术范围广，创伤多，手术时易发生并发症。宫颈癌术后主要并发症包括：脏器（如膀胱、输尿管、肠管）损伤，尿潴留，下肢静脉栓塞和肺栓塞，术后感染，术后出血，盆腔淋巴囊肿等。
6.输血量≤ml。
《NOVAK妇科学》中将术中出血纳入宫颈癌根治术的急性并发症，平均出血量为ml。国外文献报道宫颈癌根治术平均出血量为-ml，而随着腹腔镜手术普及，手术技巧的提高，术中失血量不断减少。
7.为患者提供宫颈癌术前、术后、出院时健康教育。
对子宫颈癌患进行心理指导，增强患者的治癌信心，可提高患者的生存质量。
8.切口甲级愈合。
宫颈癌手术时间长，尤其是开腹手术，手术切口大，患者年龄偏大，低蛋白血症和贫血状态患者占有一定比例，术后恢复较慢，可能影响切口愈合。
9.患者住院天数与住院费用。
平均住院日与平均住院费用可以从另一个侧面反映医疗保健质量的高低与医疗机构的工作效率。
10.患者对服务满意程度评价结果。
通过对患方满意度的调查，可以了解整体医疗过程，有利于提高服务水平，调整服务方式，让病人得到更满意的服务。
11.术后随访。
在病程记录、出院小结记录中，有明确告知宫颈癌术后患者，相关随访时限要求和主要隨访检查项目所要求的信息。宫颈癌治疗后要严密定期随诊：
治疗后年内应每3个月复查1次；
第3-5年每6个月复查1次；
第6年开始每年复查1次。
对了解病情的变化，给予进一步处理及判断预后非常重要。随访内容包括盆腔检查、阴道刮片细胞学检查、胸部X片及血常规等。
（四）子宫肌瘤ICD10：D5。
1.实施病情评估，有适应证，合理的术式选择。
实施病情评估，有手术适应证（月经过多致继发贫血（HGB＜80g/L），药物治疗无效、子宫增大超过孕10周，或单个肌瘤直径超过5cm、严重腹痛、性交痛或慢性腹痛，有膀胱、直肠压迫症状、能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者、肌瘤生长较快，怀疑有恶变等），合理的术式选择（子宫全切或次全切除：肌瘤剥除术）。
.术前住院时间。
术前根据患者的具体病情（如有内外科合并症或需肠道准备），住院时间应不超过3天。
3.预防性抗菌药物选择与应用时机。
单纯子宫肌瘤剥除术（浆膜下子宫肌瘤或肌壁间子宫肌瘤未穿透宫腔）可不使用抗生素。
（1）术前预防性抗菌药物的种类选择：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，首选使用第一、二代头孢菌素±甲硝唑或头霉素作为预防性抗菌药。
耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。
（）在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物。
（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次。
（4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。
术后4小时停止使用抗生素，有高危因素者可延长至48小时。
4.手术并发症。
监控手术中、后出并发症，是评价手术质量高低的重要标志，术中术后近期常见的并发症有：
（1）术中术后出血、感染、脏器（输尿管、膀胱、肠管）和血管损伤、盆腔粘连、伤口愈合不良等。
（）腹腔镜手术的气体栓塞、皮下及腹膜后气肿、腹壁血肿、大血管损伤、切口疝等。
（3）宫腔镜手术的子宫穿孔、周围脏器损伤、肺水肿、低钠血症。
（4）子宫肌瘤剔除术后的术后出血。
5.术后有关子宫肌瘤的健康教育。
通过术后有关子宫肌瘤的健康教育，可以了解整体医疗过程，有利于进一步增强医疗效果，让病人得到更满意的服务，促进术后身心健康的恢复。
6.患者住院天数与住院费用。
平均住院日与平均住院费用可以从另一个侧面反映医疗保健质量的高低与医疗机构的工作效率。
7.患者对服务满意程度评价结果。
通过对患方满意度的调查，可以了解整体医疗过程，有利于提高服务水平，调整服务方式，让病人得到更满意的服务。
（五）艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播疾病。
1.艾滋病母婴传播疾病。
（1）孕期保健。
1）进行妊娠危险因素筛查及时发现孕期并发症；进行胎儿生长发育监测；加强孕期营养监测和指导，感染HIV妇女在孕期应补充铁剂、叶酸、锌和其他微量元素；
）观察与艾滋病感染、机会性感染有关的症状和体征，监测CD4+T淋巴细胞与病毒载量的变化。用药前，进行CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量检测及其他相关检测（包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等）；用药过程中，每三个月进行1次CD4+T淋巴细胞计数及其他相关检测；孕晚期，进行1次病毒载量检测，并在分娩前获得检测结果；
3）尽早服用抗病毒药物，提高抗病毒药物使用依从性，尽量减少药物耐药性；
4）孕期避免羊水穿刺、胎儿镜等有产科创伤性检查；
5）提供充分的咨询鼓励艾滋病感染孕产妇住院分娩；
6）性生活中正确使用避孕套，避免感染病情加重或重复感染；
7）提供心理支持和综合关怀服务，注意尊重艾滋病感染孕妇及家庭的意愿，并为其保密。
（）住院分娩、安全助产。
1）艾滋病感染的产妇按照孕期用药方案继续服用抗病毒药物，临产时及时和快速给予抗病毒药物；
）密切观察产程，及时处理产程中异常。如果出现胎膜早破或临产早期出现胎膜破裂，应积极处理，缩短产程；
3）阴道分娩助产时应避免产科损伤性操作，如宫内胎儿头皮电极监测、人工破膜、会阴侧切术、产钳或吸引器助产等；
4）艾滋病感染不作为实施剖宫产的指征；
5）对于没有经过任何孕期保健，临产时才来医疗机构进行分娩的产妇，尽快抽取血样，用两种不同厂家或不同原理的快速诊断试剂进行HIV筛查试验，再根据不同检测结果进行处理。
（3）产后保健。
1）产妇和所生婴儿应根据抗病毒用药方案和孕期及产时的实际用药情况继续服药，并监测感染状况；
）给予正确的喂养指导和支持。提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。无条件进行人工喂养时，如选择母乳喂养应为纯母乳喂养，并缩短喂养时间，一般为6个月；
3）加强对艾滋病感染产妇的产褥期卫生指导，指导对产妇用过的卫生巾等物品应及时处理，避免产后排出的血液传染接触的人或污染环境，指导产妇使用的餐具、物品、用具的消毒处理。产后4天进行产后检查，对母子情况作出进一步的评估；
4）感染妇女每次性生活时使用避孕套是最佳的避孕方法；
5）及时为产后的艾滋病感染妇女及其家庭提供关怀支持服务，对需要治疗的产妇与抗病毒治疗部门联系，提供抗病毒治疗服务。
.梅毒母婴传播疾病。
（1）孕期保健。
1）为感染梅毒的孕妇进行母婴传播的风险评估，对孕妇进行梅毒的健康教育。
）在获知孕产妇感染梅毒后，应对其配偶/性伴进行相应的检测和治疗。
3）提醒梅毒感染的孕妇及家人密切注意流产征兆。
4）孕早期发现的感染孕妇，应于孕早期和孕晚期各进行1个疗程的治疗，共个疗程。孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予个疗程的治疗，个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔周），第个疗程应当在孕晚期开始，最好在分娩前一个月完成。
5）在孕期提供充分的咨询，鼓励住院分娩，预防梅毒感染孕产妇发生早产。
6）提供避孕套，并指导其正确使用，避免重复感染或感染其他性传播性疾病。
7）治疗期间定期随访。每月做1次非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测，判断有无复发或再感染。如再次感染或复发立即再开始1个疗程的梅毒治疗。
8）感染孕妇在孕晚期定期进行胎儿监护，指导孕妇自我监测胎动，了解胎儿在宫内的状况。
9）感染孕产妇分娩前必须进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测，与所生新生儿非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测结果进行比较，作为后续诊治的依据。
10）提供心理支持和综合关怀服务，注意尊重梅毒感染孕妇及家庭的意愿，并为其保密。
（）住院分娩、安全助产。
1）梅毒感染不应作为实施剖宫产的指征。
）避免产时损伤性操作，减少产时感染的风险；并加强医疗防护，避免职业暴露。
