病例资料：
患者男，56岁，长期患有HIV感染，近期出现全身乏力不适。无黄疸、瘙痒、腹痛以及其他胃肠道症状。该患者长期以来一直采用抗逆转录病毒方案（ART）治疗（替诺福韦/恩曲他滨，拉替拉韦）。
饮酒史：否认饮酒史。
用药史：服用阿托伐他汀治疗血脂异常，睾丸激素凝胶治疗性腺功能减退，近期未服用新药物。
最近一次化验结果：
CD4淋巴细胞计数为个细胞/mm3（18%），HIVRNA低于化验检测水平。
肝功能结果：谷丙转氨酶，U/L（3.6μkat/L）；天冬氨酸转氨酶U/L（2.5μkat/L）；碱性磷酸酶U/L（10.2μkat/L）；总胆红素2.2mg/dL的（37.6μmol/L）以及白蛋白3.1g/dL。
HAV、HBV、HCV检测结果均为阴性，抗平滑肌和抗线粒体抗体检测结果为阴性。
血清抗核抗体（ANA）测试结果为阳性，效价为1：。
肝脏活检：中度活跃的界面性和小叶性肝炎，有浆细胞浸润和汇管区胆汁淤积，结果提示自身免疫性肝炎。
该患者开始服用泼尼松和硫唑嘌呤治疗。
新发症状：
随后不久，患者出现发热，体温高达38.9℃，手掌和脚掌出现了黄斑皮疹（如图）。查体提示其他方面未见异常。
请大家根据以上信息讨论：1.该患者的诊断是什么？2.您会如何安排治疗？
A．诊断为他汀类药物相关性肝炎，停用阿托伐他汀
B．诊断为自身免疫性肝炎，继续服用泼尼松和硫唑嘌呤
C．行快速血浆反应素（RPR）试验
D．行皮肤病理活检
答案公布：
C．行快速血浆反应素（RPR）试验
诊断：
二期梅毒合并梅毒性肝炎
讨论：
该患者突出的临床特征为全身不适、发烧和手掌脚掌的黄斑皮疹，高度提示二期梅毒。同时也可能出现其他大范围的全身表现，包括肾小球肾炎、骨膜炎，神经症状和肝炎。血清碱性磷酸酶不成比例地升高，伴胆红素和肝转氨酶水平的小幅增加，提示患者患有梅毒性肝炎。他汀类药物相关的特异性肝损伤可与胆汁淤积或肝细胞损伤模式一同发生，尽管这样的情况相对比较罕见，并且这与手掌脚掌的黄斑皮疹没有关联。当用结合免疫组化时，皮肤病理活检用于诊断梅毒的敏感性为74%-94%，但在二期梅毒并没有必要，通常由螺旋体特异性血清学检测确定快速RPR就可以诊断。
尽管晚期梅毒相关肝病（如肝梅毒瘤）在很久之前就有过描述，而直到最近人们才意识到，肝炎是早期梅毒的一部分。年，Fehér等人发表了一系列关于17名未治早期梅毒患者的病例，这些患者的肝脏测试均显示有肝损伤。其中7名患者的肝组织检查出有螺旋体的存在。梅毒螺旋体所致的肝脏炎症，涉及了肝门三体及胆小管周围以中性粒细胞为主的浸润。肝细胞坏死通常是局灶性，集中在肝门静脉处。显著的胆汁淤积不是一个突出的特点，虽然血清胆红素水平的轻度升高可能是由于毛细胆管周围炎症相关胆道阻塞所导致的。血清碱性磷酸酶不成比例地升高被认为是胆小管周围炎症反应的结果。梅毒所致炎症的特征是在各种器官系统中等离子体细胞为主的浸润，而在梅毒性肝炎中并不典型。然而，浆细胞浸润在自身免疫性肝炎中很常见。自身免疫性疾病，可能与直觉不符，可发生于HIV感染者。当CD4计数高（个细胞/mm3）时，自身免疫性肝炎更常见，估计是因为该反应是由CD4+T细胞介导的。
梅毒，作为“伟大模仿者”，可以出现无数种类的临床症状，挑战着诊断专家的智慧。梅毒的再次出现已经成为过去15年的一个公共健康问题。在此期间，梅毒的感染率已超过一倍，从每10万美国人口中2.1例增至5.3例。这次再度出现，特别是在那些与包括HIV感染者在内的男性发生性行为的男性，应该提醒临床医生将梅毒考虑为本组大范围临床表现中一个可能的诊断。
二期梅毒的诊断意味着近期有无保护性接触，应及时完善性接触史。早期（初期和二期）梅毒比潜在或晚期梅毒远具有传染性，诊断就带来了一个关于更安全性行为的讨论。有效的抗逆转录病毒疗法已大幅减少HIV传播的风险，使得一些人认为，性交时使用防护屏障对于控制良好的HIV感染患者来说没有必要了。然而，抗逆转录病毒疗法对其他性传播感染，包括梅毒的传播没有影响，强调着一点是十分重要的。
患者预后：
RPR的反应滴度是1：。梅毒螺旋体IgG酶联免疫分析也有反应，证实梅毒的诊断。肝活检标本的免疫组化染色会显示螺旋体的存在。
遵医嘱给该患者肌肉注射2.4MU苄星青霉素G。其发烧和皮疹迅速解决，肝脏的异常实验室值也恢复正常。停用硫唑嘌呤和泼尼松。随访4个月后，他的肝脏水平保持在正常范围内，RPR滴度下降到1：8。
编译自：FeverandRashinaPatientWithHepatitis.JAMAClinicalChallenge,.
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