文/胡芷洋（医院产前诊断中心副主任医师）
我的一位患者阿玉，38岁，多年不孕，借助辅助生育技术终于怀上了宝宝。孕12周初次产检梅毒快速血浆反应素试验（RPR）阳性，滴度1:2，梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）阳性，被确诊为妊娠合并梅毒感染。阿玉立即接受了连续3周，每周1次的苄星青霉素治疗，她的丈夫也接受了梅毒的检测，所幸无感染。余下的孕期中，阿玉多次复查RPR，滴度持续1:2，孕39周因“高龄初产”剖宫产下一3.8kg男婴，外观正常。产后6周门诊复查，母子安好。
我问及母乳喂养情况，阿玉有些难为情：“出院时产科医生嘱咐我不要直接喂母乳，只能挤出来放奶瓶里喂。孩子也住院治疗了2周呢。”我查看新生儿住院记录，出生当天以及生后1周的RPR（－），TPPA（+），19s-IgMTPPA（－），新生儿还接受了普鲁卡因青霉素治疗2周；于是我让阿玉再测了一次RPR，滴度依旧。看到这些检查结果，我说：“阿玉，直接喂奶吧！不必再挤了。”
为什么我会这么说呢？这要从梅毒的基本常识以及孕产妇的管理规范讲起。有效预防和治疗先天性梅毒的关键在于及早发现并治疗梅毒感染的孕妇。但近年来，国内普遍存在对合并梅毒的孕妇过度治疗和对其所分娩的新生儿过度诊断和治疗的现象。为此，年《中华妇产科杂志》发表了《妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识》（后称《年专家共识》），就梅毒重复治疗以及新生儿检查的适应证作出清楚阐述。
实验室检查与诊断梅毒的实验室检查分为筛查和确诊。筛查性试验是非螺旋体试验，包括性病研究实验室试验（VDRL）和RPR，用心磷脂、卵磷脂及胆固醇为抗原，因此某些产生抗心磷脂抗体的自身免疫性疾病患者也会呈阳性反应。非螺旋体试验的半定量结果可用来判断治疗效果和预后。
筛查阳性时，应做梅毒确诊试验，即螺旋体试验，包括荧光螺旋体抗体吸收实验（FTA-ABS）、TPPA，检测抗梅毒螺旋体IgG抗体。因为一旦感染梅毒，患者的螺旋体试验终生为阳性，故不能作为疗效判断指标。
所有孕妇应在孕3月内开始首次产检的同时，进行梅毒血清学筛查。我国《年专家共识》和《年美国CDC指南》均指出，首次产检时可以使用螺旋体或非螺旋体试验之一进行梅毒血清学检查，对于梅毒高发地区孕妇或者梅毒高危（比如艾滋病病毒阳性）的孕妇，在28～32孕周以及临产前应再次筛查。《年美国CDC指南》还指出，有20周以上死胎史者均需进行梅毒血清学检查，并规定孕期未进行过血清学检测的产妇分娩的新生儿也必须经过相关检测。
我国普遍采用的梅毒确诊方案是先做非螺旋体试验，筛查阳性后再进行螺旋体试验确诊，这种做法存在漏诊潜伏期病例的可能。因此，孕期超声出现可疑先天性梅毒表现时，如胎儿肝脾肿大、胃肠道梗阻、胎儿水肿、生长受限、胎盘增大变厚等，可以再次对孕妇进行RPR或TPPA检测。超声异常提示胎儿预后不良，若没有发现超声异常者，无需终止妊娠。
针对孕妇的治疗方案
青霉素是梅毒治疗以及阻断母胎传播最有效的抗生素。病程不足1年的梅毒孕妇，可采用苄星青霉素万U，肌肉注射，每周1次，连续2周；或者普鲁卡因青霉素80万U，肌肉注射，每天1次，疗程10～14天。病程超过1年或者梅毒分期不明的毒孕妇，可采用苄星青霉素万U，肌肉注射，每周1次，需连用3周；或者普鲁卡因青霉素，方法如前述。
完成治疗后，应在孕28～32周以及分娩前复查RPR滴度评估疗效。高危地区的孕妇每月应复查RPR，以发现再感染病例。在《年专家共识》还列出了重复治疗的指征：治疗后3月RPR滴度上升或下降不足2个稀释度。
由于青霉素是梅毒治疗以及阻断母胎传播中唯一效果肯定的抗生素，医生需要慎重对待自称有青霉素过敏史的孕妇，必要时重新皮试。对于过敏者，应考虑进行青霉素脱敏。脱敏治疗无效时，才考虑使用其他抗生素，但需要告知孕妇，非青霉素的抗生素不能有效预防先天性梅毒的发生，因此接受非青霉素治疗的孕妇分娩的新生儿，均应按先天性梅毒儿进行治疗。
根据美国食品药物管理局（FDA）的妊娠期用药分类标准，青霉素属于B类，即“没有妊娠期用药对人类胚胎有害的证据”，因此在孕期可以放心使用。需要注意的是，梅毒螺旋体死亡后可释放异种蛋白以及内毒素，导致机体出现变态反应，严重时表现为发热、宫缩、胎动减少、胎心率晚期减速等，即“吉-海反应”。对于RPR≥1:32的患者，治疗前口服强的松5mg，每天4次，连续4天,可以减轻吉-海反应。另外，由于梅毒是性传播疾病，性伴侣应同时接受检查和治疗，以免影响治疗效果。
关于新生儿的检查
根据《年专家共识》，分娩前已接受规范治疗并反应良好者（RPR滴度下降4倍以上），排除胎儿感染后，可以母乳喂养。本病例中，阿玉在早孕初次产检诊断梅毒后，即按照分期不明的梅毒进行连续3周的苄星青霉素治疗，整个孕期的RPR持续极低水平，可以排除先天性梅毒的可能性，因此母乳喂养是安全的。
《年专家共识》明确建议，应该根据孕期治疗情况，决定是否对妊娠合并梅毒孕妇分娩的新生儿进行梅毒相关检测。新生儿体检无异常发现，血RPR滴度≤母体滴度的4倍，并且孕妇符合以下情况时，新生儿无需进行实验室检测且无需或可以选择性治疗：
①母亲在孕前已经接受过规范治疗；
②孕期和分娩时RPR≤1:4或VDRL≤1:2；
③母亲完成治疗距离分娩的时间大于1个月；
④治疗效果良好（RPR滴度下降4倍以上）；
⑤RPR持续≤1:4或VDRL≤1:2；
⑥孕妇无梅毒复发或再感染证据。
思考
梅毒是导致流产、死胎以及新生儿死亡的重要原因，同时又是可以完全治愈的。尽早、足程给予孕妇规范治疗是预防先天性梅毒的重要手段。明确先天性梅毒检测以及治疗的人群，有助减少过度检查和过度治疗，合理应用医疗资源。
本例中，阿玉在中孕期已经接受了规范治疗，RPR长期1:2，新生儿出生时RPR（－）符合不用进行进一步检测的标准，却还是接受了一系列检查，结果显示TPPA（+）而19s-IgMTPPA(－)，更说明新生儿没有先天性梅毒感染。然而在这种情况下，新生儿还是接受了两周2周的治疗，医院为了避免医患纠纷而过度治疗。其实，《指南》和《共识》在手，医生用不着这么步步惊心啊！
