一、梅毒概况
梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性、系统性性传播疾病，几乎可侵犯全身组织与器官。病原体为梅毒螺旋体（苍白螺旋体），有旋转、蛇行、伸缩三种运动方式。它的致病机制与梅毒螺旋体在体内大量繁殖及其引起的宿主免疫反应密切相关。传染源为早期活动性梅毒和早期潜伏梅毒患者。传播途径包括：①性接触；②母婴传播；③其它：输血或间接方式。
1.梅毒分期
①一期梅毒：主要表现为单个、无痛性的硬下疳，通常在感染梅毒螺旋体后3~4周出现。
②二期梅毒：一期梅毒不经治疗，梅毒螺旋体在几周至几个月后会播散至血液中，引起二期梅毒。二期梅毒的临床表现多种多样，常见的有发热、淋巴结病、弥漫性皮疹、生殖道或会阴湿疣等。一、二期梅毒统称为早期梅毒。
③三期或晚期梅毒：一般在最初感染的数年至十数年后发生，可累及任何器官，常见的有梅毒瘤性梅毒、心血管梅毒及神经梅毒。
④隐性梅毒：无症状但梅毒血清学试验呈阳性。分为早期隐性梅毒（病程一年以内）和晚期隐性梅毒（病程一年以上）。
2.梅毒与艾滋病的关系
①梅毒和一些其他性病均与艾滋病密切相关，从社会学角度来看，凡人群中梅毒发病率高，意味着人群中性乱现象严重，提供了艾滋病流行的条件；从医学角度来说，患有梅毒的人，因有局部溃疡，可明显增加带有CD4受体信息的目标细胞，故对HIV感染的易感性增加2-10倍。同样，HIV感染者伴有梅毒，其生殖道排出的HIV的量要比仅有HIV感染者排出的量大得多。
②梅毒和HIV合并感染的比例很高。就梅毒治疗而言，对HIV阳性患者需要更多地进行监测和跟踪，因为其治疗失败的可能性比较大。
③神经梅毒在HIV感染者中出现的比例也明显增加。
④在HIV感染者中，梅毒血清学反应有时会出现难于解释的现象，因此对于临床怀疑梅毒感染而血清学试验又表现为阴性者，建议考虑HIV检查。
3.梅毒的免疫性
①感染后首先产生IgM型抗梅毒螺旋体抗体，感染2周后即可测出，治疗后可转阴，再感染时又出现阳性，它是活动性梅毒的标记；
②感染后第4周产生IgG型抗梅毒螺旋体抗体，即使经足量抗梅治疗，梅毒螺旋体抗原消失后很长时间，IgG抗体仍可通过记忆细胞的作用持续产生，甚至终生阳性；
③感染后5~7周产生反应素（抗心磷脂抗体），正规治疗后逐渐消失。
4.梅毒诊断为何如此依赖血清学检测？
①梅毒螺旋体不能在体外培养繁殖
②梅毒螺旋体的分离（兔感染试验）费时、成本高昂、需要经过专门训练的人员及特殊设备
③梅毒的诊断只能基于两种方法：1）病原学检测、2）血清学检测
二、梅毒血清学检测-分类（梅毒螺旋体诱导产生两种不同类型抗体应答
）
三、梅毒血清学检测－非特异性试验
①包括RPR、TRUST、VDRL（用于神经梅毒）。免疫室现有的非特异性试验为：甲苯安红不加热血清试验（TRUST)。
②抗心磷脂抗体（反应素）可能来源于以下两种途径：（1）感染部位破损细胞释放的心磷脂复合体刺激产生，（2）梅毒螺旋体表面释放的脂质抗原刺激产生。
③未经治疗的病人，其体内非梅毒螺旋体抗体可长期存在，经正规治疗后，此抗体可以逐渐减少至转为阴性。
1.实验原理
①RPR试验：梅毒螺旋体一旦感染人体，宿主迅速对感染早期被损害的自身细胞及梅毒螺旋体细胞表面所释放的脂类物质作出免疫应答，在3~4周内可产生抗类脂抗原的抗体（反应素）。这种抗体在体外可与心磷脂、卵磷脂和胆固醇组成的抗原发生抗原-抗体反应。~血清不需要灭活~不需要显微镜观测结果~可作定量试验~有现成的试剂盒携带方便~操作简单，价格便宜~试验的结果可长期保存
②TRUST试验：其原理和成分与RPR试验相同。~用红色的甲苯胺红替代了碳颗粒~其余的特点均与RPR相同
2.临床意义
①非梅毒螺旋体抗原血清试验方法简单、快速、敏感性和特异性较好。适用于大量人群的筛查。
②早期梅毒硬下疳出现1周-2周后，血清可呈阳性。
③经治疗后血清滴度可下降并阴性，故可作为疗效观察、判愈、复发或再感染的指征。
3.临床疗效判断
①治疗成功：早期梅毒患者在治疗后6个月内症状消失且非梅毒螺旋体抗原血清试验滴度有至少4倍的下降。晚期梅毒或隐性梅毒患者在治疗后12~24个月内非梅毒螺旋体抗原血清试验滴度有至少4倍的下降。
②治疗失败：治疗后症状持续或重新出现；治疗后非梅毒螺旋体抗原血清试验滴度反而上升了4倍或以上；非梅毒螺旋体抗原血清试验初始滴度较高（1:32或以上）但在六个月内没有达到4倍的下降。抗梅毒治疗失败的病人应考虑合并HIV感染及神经梅毒的可能性。
③血清固定：经正规治疗后，梅毒患者非梅毒螺旋体抗原血清试验一般都会转为阴性，但有1~3%的病人即使经足量抗梅治疗，非梅毒螺旋体抗原血清试验滴度仍持续呈低滴度阳性，这种现象称为血清固定，其原因尚不明了。血清固定患者的滴度重又上升则提示再次感染梅毒。
4.试验缺陷
①特异性：在多种疾病，如急性病毒性感染、自身免疫性疾病、结缔组织病、肿瘤、静脉吸毒者、老年人以及怀孕妇女中均可出现反应素，所以此类试验有时会出现假阳性反应。
②敏感性：感染梅毒后反应素的出现时间晚于特异性梅毒螺旋体抗体，因此非梅毒螺旋体抗原血清试验对一期梅毒的漏检率较高。RPR或TRUST有时出现弱阳性或阴性结果，而临床上又像二期梅毒，此时应将此血清稀释后做定量试验，如出现阳性结果，则为抗体过量引起的“钩状效应”，1~2％的二期梅毒病人可出现此现象而发生假阴性反应。此外，晚期梅毒反应素转阴率高，再加上这类试验对隐性梅毒也不太敏感，因此用此类试验进行梅毒筛查时，存在着相当数量的漏检。
5.试验优点
①非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性的患者往往是梅毒现症感染者，临床上即可开展治疗。
②非梅毒螺旋体抗原血清试验表现为滴度随成功的治疗而逐渐下降，故可以作为疗效观察的指标。
③此类方法价格低廉。
6.生物学假阳性的常见原因：
①感染因素：细菌性心内膜炎、软下疳、病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、结合、麻风、麻疹、疟疾、水痘、支原体或肺炎双球菌引起的肺炎、其它螺旋体感染，如雅司病等等。
②非感染因素：妊娠、使用毒品、恶性肿瘤、结缔组织病，如系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、慢性肝脏损害。
7.生物学假阳性的处理措施：
①技术性假阳性反应一般是由于操作错误引起的假阳性反应，经过重复试验即可除外。
②对急性生物学假阳性反应，应做TPPA等试验进行排除。
四、梅毒血清学检测－特异性试验
①定义：梅毒螺旋体特异蛋白为抗原，检测梅毒患者血中特异性抗梅毒螺旋体抗原的抗体。
②不管梅毒患者治疗与否，梅毒螺旋体抗原血清试验通常终生阳性（但少部分一期梅毒阶段即接受治疗的患者在2~3年后可转阴），因此不能区分现症梅毒和既往梅毒。
③免疫室现有的方法学有TPPA、ELISA、化学发光三种。
1.梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）
①该方法是将梅毒螺旋体（TP）的精制菌体成分包被在人工载体明胶粒子上。这种致敏粒子和样品中的TP抗体进行反应发生凝集，产生粒子凝集反应（PA法），由此可以检测出血清和血浆中的TP抗体，并可用来测定抗体效价。
②该方法有较高的敏感性与特异性；主要缺点是不能自动化处理样品，并且需肉眼判读结果。
③临床意义：作为非梅毒螺旋体抗原血清试验(如RPR等)初筛阳性标本的确证试验。梅毒患者经过抗梅治疗后，TPPA试验仍可阳性，故TPPA试验阳性不能作为疗效观察的指标。TPPA阳性不能区分既往感染和现症感染，应结合非梅毒螺旋体抗原血清试验结果进行诊断。TPPA是目前WHO公认的梅毒抗原血清学试验的“金标准”，常用于新方法、新试剂的参照标准。
2.梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验（TP-ELISA）
①TP-ELISA试验是用重组梅毒螺旋体抗原包被固相板条，加上梅毒血清和单克隆抗体酶标记物，形成抗原抗体复合物与酶标记物结合,用酶联检测仪判定试验阳性反应。
②可用于大样本半自动或全自动操作，结果判读客观，适合标本量大的卫生医疗机构作为梅毒的筛查检测；大多数梅毒螺旋体抗原血清试验，包括酶免疫分析法（EIA，如ELISA）都不能区分IgG与IgM抗体，导致它们检测敏感性增加。
③免疫室选用仪器酶免之星或手工操作进行该检测。
酶免之星是96孔酶标板的全自动处理系统，它集合了标本-控制品的加注、试剂的加注、微板的孵育、微板的洗涤、条码的读取和比色结果判读功能于一体，是新一代的全自动一体机。
3.化学发光免疫分析法（CLIA）
①原理：目前以微孔板式的化学发光免疫测定最为常见，其原理与ELISA方法基本相同，只是以化学发光底物取代了发色底物，检测的信号则由光密度（A值）变为光子数。
②优点：较之ELISA方法，其分析敏感性更低，可报告范围更宽。
③不足：与ELISA试剂盒的不足基本相同。
④原理：Architecti系统是一台基于化学发光微粒子免疫分析（CMIA）检测技术的全自动免疫分析系统。
化学发光反应：某些化合物分子吸收化学能后，被激发到激发态，再由激发态返回至基态时，以光量子的形式释放出能量，这种化学反应称为化学发光反应，利用测量化学发光强度对物质进行分析测定的方法称为化学发光分析法。
CMIA分析包括以下成份：磁性微粒子包被的捕捉分子（抗原，抗体或病毒颗粒）用于特异性的检测被分析物、吖啶酯标记的连接物、预激发液和激发液。
⑤CMIA分析步骤：
（1）在样品检测过程中，微粒子（磁性微粒子包被的捕捉分子）与样品在反应杯中混合，在孵育过程中，样品中的被分析物与微粒子上的捕捉抗原相互反应结合，形成免疫复合物。
（2）孵育后，磁石将磁性微粒子（包括特异性的分析物）吸附在反应杯的管壁上，反应复合物被清洗去除未结合的物质，然后继续进行测定。
（3）反应复合物在反应杯中与吖啶酯标记的连接物反应结合，反应结束后，反应复合物被清洗去除未结合的物质。
（4）预激发液（H2O2）被加入进行本底读数，（预激发液具有以下功能：1）建立一个酸性环境，防止能量的过早释放（光发射）2）防止微粒子的凝集3）将吖啶酯从反应复合物中脱离下来，为吖啶酯的下步反应做准备。）然后系统在反应复合物中加入激发液（NaOH），吖啶酯在过氧化物和碱性溶液中发生氧化反应，这引起化学发光反应的发生。N-methylacridone形成并释放能量（光发射），并返回到基态。
（5）要检测被分析物存在的量，CMIA光路系统通过预先确定好的时间读取化学发光发射的量（活动读数），可计算分析物的浓度，或根据Index（截断值）来定性进行判断。
4.梅毒螺旋体快速检测试验（TP-RT）
①原理：快速免疫层析检测法（RT）是以硝酸纤维素膜为载体，将重组的梅毒螺旋体抗原固定在膜上，待检标本（全血、血清或血浆）与标记的梅毒螺旋体特异性抗原结合并沿着固相载体迁移，阳性结果在膜上抗原部位显示出有色条带，可以直接判读结果。
②优点：（1）简便、快速，不需要特殊的仪器；（2）适合于单人份操作，可用于较紧急和实验室条件差的场合。
③不足：（1）临床评估资料不多，敏感性、特异性尚有待进一步考查；（2）无法实现自动化，结果判断主观；（3）测定结果受温度和时间的影响较大；（4）价格较高。
五、梅毒血清学试验的临床意义
六、关于梅毒血清学试验程序的探讨
（一）先以非梅毒螺旋体抗原血清试验（RPR、TRUST等）进行初筛，再以梅毒螺旋体抗原血清试验（TPPA、TPHA、ELISA等）进行确认
优点：非梅毒螺旋体抗原血清试验价格低廉，使梅毒检测的成本可以保持在低水平
缺点：非梅毒螺旋体抗原血清试验的敏感性较差，导致临床上易出现漏检的情况
（二）同时进行梅毒螺旋体抗原血清试验和非梅毒螺旋体抗原血清试验
优点：这是从技术上而言的最佳方案
缺点：人力和试剂成本较高
目前，建议先进行梅毒螺旋体抗原血清试验，阳性时再进行非梅毒螺旋体抗原血清试验
该程序适用于临床，特异性试验与非特异性试验互为初筛互为确证。
一些适合使用梅毒螺旋体抗原血清试验(TPPA等)进行筛查的情况：
皮肤、性病门诊
输血前检查
手术前检查
入院检查
产前检查
检验检疫
七、先天性梅毒及两个特殊人群的诊断
（1）先天性梅毒的诊断要结合临床表现、物理检查、影像检查、血清学检查和直接显微镜检查进行综合判断。
先天性梅毒的临床症状主要包括鼻音、肝脾肿大、皮损、骨软骨炎等，50%的梅毒患儿出生时无异常表现，多数在3周至6个月时出现上述症状中的一项或几项。可能更晚出现（2年以后出现）的其它特征有畸型、耳聋、失明、弱智等
由于母体的螺旋体直接进入胎儿的血循环，因此先天性梅毒均直接表现为二期梅毒。
从脐带、胎盘、新生儿皮损处采样，在显微镜下直接检查到梅毒螺旋体可确诊断先天性梅毒。
新生儿的梅毒抗体滴度若高于母亲，可诊断先天性梅毒（此种情况约占22%），但相反的情况却不能排除。
新生儿梅毒特异性IgM抗体检测阳性可诊断先天性梅毒，但阴性则不能排除。
从母体被动获得的梅毒IgG抗体在新生儿体内代谢、清除需要12~18个月时间，因此通过随访排除或确诊先天性梅毒的时间为1年半左右。
新生儿梅毒特异性抗体检查阳性，同时脑脊液VDRL呈阳性或在物理检查中发现有先天性梅毒的体征，也可推断先天性梅毒。
IgM型抗体检测的重要性
胎儿在宫内感染梅毒螺旋体后，胚胎晚期（6～9个月）已能合成IgM型抗体，出生后第3个月开始形成IgG型抗体；IgM抗体不能通过胎盘，而IgG抗体能通过胎盘，如在患儿血清中检侧出IgM抗梅毒螺旋体抗体是诊断先天性梅毒的有力证据（但IgM阴性并不能排除先天性梅毒）
（2）两个特殊人群的梅毒诊断
老年人:
老年人群（特别是80岁以上）的梅毒抗体阳性率要高于其他人群，但许多梅毒螺旋体抗原血清试验和/或非梅毒螺旋体抗原血清试验呈阳性的老年病例并没有明显的临床症状。这可能是既往感染或隐性感染的情况，也可能是检测方法的假阳性所致，但一般情况下很难明确区分。实验室应明确记录检测结果，并建议临床根据实际情况进行处理。
孕妇
晚期妊娠时，少数情况下可突然出现梅毒特异性抗体和/或反应素阳性，应提醒临床注意既往梅毒感染复发或假阳性的可能性，并进行随访观察。
石莹莹赞赏
