1．研究背景
在世界范围内，宫颈癌的发病率和死亡率为继乳腺癌、结直肠癌以及肺癌之后的第四大高发女性恶性肿瘤。每年有，的新发病例，并有，女性因此死亡[1]。在低资源国家中，宫颈癌为女性癌中第二最常诊断癌和导致女性死亡的第三大癌症。超过85%的新诊断病例分布于低收入人群中，而宫颈癌导致死亡的人群接近90%发生在世界低资源地区。
1.1.解剖
宫颈是子宫的下半部分，在形状上近似圆柱体。它位于前阴道壁上方，与阴道通过宫颈管相通，终末为位于阴道顶端的宫颈外口。宫颈癌可以源发于宫颈表面粘膜组织，或者来源于宫颈管内。子宫颈癌可呈局灶性生长，也可蔓延侵犯子宫体、宫旁组织的连续性以及盆腔其他脏器官。
宫颈癌可经淋巴结局部区域扩散，到晚期时也会出现血道转移。对宫颈癌的前哨淋巴结研究显示，第一站淋巴结的可能概率为：髂外淋巴结(43%)、闭孔淋巴结(26%)和宫旁淋巴结(21%)。之后淋巴均通过髂淋巴结，流入腹主动脉淋巴结。宫颈癌最常见的远处转移部位为：腹主动脉旁淋巴结、纵隔淋巴结及锁骨上淋巴结转移，双肺、肝脏以及骨转移。
2.宫颈癌分期
宫颈癌的FIGO分期基础为临床检查，最新的指南更新时间为年（见表1）[2]；该指南中去除了0期宫颈癌。全面的盆腔检查是FIGO分期的前提，这种检查不必进行麻醉。当对分期不确定时，诊断应就低不就高。
明确FIGO分期可以选择的辅助检查有：盆腔触诊、宫颈视诊、阴道镜检查、宫颈管诊刮、宫腔镜检查、宫颈细胞学检查、直肠镜检查、经静脉肾盂造影、双肾超声检查、双肺及骨骼的X线检查。这些辅助检查均可提供有价值的诊断信息。血液化验，应包括全血细胞计数、肝肾功能；另外也应行患者的梅毒及HIV血清学检查，以辅助评估患病风险。
2.1.宫颈癌微浸润的初始评估
宫颈癌IA1和IA2期的诊断依赖于对宫颈切除组织的显微镜检查，尤其适用于宫颈锥切，送检组织应全面，应包含全部病变组织。纵向浸润深度不能超过5mm，从上皮基底层（包括上皮细胞基底层或者腺上皮基底层，视其起源组织而定）起测量。水平横向侵犯最大直径不能超过7mm。脉管腔内转移侵犯(血管及淋巴)不改变分期，但应详细记录，因其参与治疗决策。病灶肉眼可见，或超出上述径线范围时应当归类于IB期。由于在临床上无法确切的判断宫颈病变是否已经累及宫体，因此宫体的累及与否不参与分期。对于宫颈癌IA1和IA2期诊断的前提必须保证锥切组织边缘为阴性。当诊断为“CINIII”及“浸润性宫颈癌”的组织切缘为阳性时，应行再次锥切进一步评估或者归类于IB期病变进行治疗[3]。
2.2.浸润性病变的初始评估
肉眼可见的病变需要组织病理学明确宫颈癌的诊断。当患者的宫旁组织增厚蔓延迅速、与盆壁相连固定，组织质硬，呈非结节性改变，病变分期应为IIB。III期病变的定义为宫旁组织呈结节性改变延伸至盆壁或者肿块本身生长至侧盆壁。肾盂积水及无功能肾是由于肿瘤组织压迫阻塞输尿管，这种情况也应归类于宫颈癌III期。
对于肉眼可见的浸润性病变，必须的辅助检查有：胸片及肾积水的影像学检查（双肾彩超、经静脉肾盂造影，CT或者MRI）。当患者出现相应的临床症状时可考虑行膀胱镜及乙状结肠镜检查。当宫颈病变源于宫颈管内，宫颈外观呈桶状，或者肿瘤生长侵犯阴道前壁时，也可行膀胱镜检查。若怀疑有膀胱及直肠侵犯性病变时，应取活检获得组织学证实。当膀胱或直肠出现泡状水肿时，不应归类于IV期。
影像学评估能够提供体格检查之外的许多有用信息。它能够反映出疾病的预后情况，帮助选择最佳治疗方案。对于大于10mm原发肿瘤，MRI是最佳检查手段，但是MRI未被归类于必须的辅助检查[4–8]。证据等级B
CT、MRI、PET-CT能够显示出淋巴结情况及是否有全身转移，但也并非必须辅助检查。相比较CT和MRI，PET-CT在判断大于10mm的淋巴是否为肿瘤转移时，更为准确[5,9–12]。针对PET-CT检查结果中孤立的增强影应进行进一步的组织学检查，以明确或者排除远处转移[11,13,14]。证据等级B
术中切除淋巴结要比超声学评估更能准确判断腹主动脉旁淋巴结病变[15,16]。对晚期宫颈癌患者行腹腔镜评估分期，应注意腹主动脉淋巴结情况，以充分判断病情来选择治疗方案[17]。虽然腹主动脉淋巴结对生存期无影响，但是，通过手术要比超声学排除腹主动脉淋巴结转移更能提示患者预后较好[18]。证据等级B
对22篇评估腹主动脉淋巴结分期(para-aorticlymphnodestaging，PALNS)治疗前手术评估的安全性和影响的评论结论为:在宫颈癌IB-IVA期中发现腹主动脉淋巴结转移的比例为18%（报道范围为：8%-42%）[19]。PALNS的平均并发症发生率为9%（4%-24%），其中淋巴囊肿最为常见。PET-CT是最准确的影像学评估手段，假阴性率为4%-15%。在35%的IIB期患者及20%的III期患者中发现了阳性腹主动脉旁淋巴结转移[19]。我们知道了腹主动脉旁淋巴结的情况能够提示预后信息，并指导辅助放疗和初始放疗。但是，PET-CT的使用目前仍有争议，不是推荐的常规检查；特别是在临床资源匮乏的地区及晚期合并有全身症状的患者。
2.3.病理分期
手术后病理学家对切除组织的评估十分重要，能够准确反应病变程度。虽然病理学结论不能改变疾病的临床分期，但也应当记录下来用于疾病的病理分期，如TNM分期[20]。TNM分期与FIGO分期不同的是，它纳入了淋巴结是否转移的信息，但是FIGO和TNM分期在描述病变解剖范围的方面是一致的。临床分期对于选择和评估治疗方案有着重要意义，但是病理学分期在评估预后和终点结局方面更为准确。
少见的情况下，医师可能对未知患有宫颈浸润性肿瘤的患者行子宫切除术。这样的患者无法进行临床分期，也无法统计其治疗数据，但是对这类患者的个案报道也是有价值的。如果情况允许，可以考虑对一些患者行二次开腹手术切除宫旁组织和盆腔淋巴从而达到治疗目的，通过二次手术的结果判定患者是否需要辅助放化疗[21]。
宫颈癌临床分期应该在首次诊断时确定，在后续治疗中不能改变，即使复发也不应改变。只有严格遵守临床分期才能够对临床病例的不同治疗方法的结果间进行有意义的比较。
2.4.组织病理学
所有的肿瘤组织必须行显微镜下诊断。如果肿瘤原发部位为宫颈，则应诊断为肿瘤癌。宫颈癌的病理类型有：
l鳞状细胞癌（角化型；非角化型；疣状癌）
l子宫内膜样腺癌
l透明细胞腺癌
l腺样囊性癌
l小细胞癌
l未分化癌
肿瘤分化程度可以有多种方法确定，但是不能以分化程度改变分期。组织病理学肿瘤分化程度分期为：
lGX:不能明确分化程度
lG1:分化程度良好
lG2：中等分化程度
lG3:分化不良或者未分化
当手术为初始治疗时，组织学结果是的病理能够进行上述病理学分期。这时可以使用TNM分期。
3.宫颈癌监测
目前宫颈癌的基础预防主要通过对年轻女性HPV疫苗接种，二级预防是指对宫颈癌癌前病变多种筛查手段的检测，以及其他适宜的治疗。这些检测及治疗均为有效预防措施。详见FIGO网站(苯酚毒性白癜风初期的图片
