导读
眼界聚贤庄
眼界聚贤庄酝酿许久，今日重磅推出“聚贤青年讲坛”。意在汇聚医界青年才俊，集结眼科青春力量，力求打造一流学术讲坛。不求面面俱到，但求展现青年医生的风采。讲坛第一期，有幸邀请到眼科李梦玮博士，主讲《视乳头的临床评估与鉴别》
讲者简介：
李梦玮眼科学博士
复旦大医院
博士期间从事青光眼的临床诊断与机制研究
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视乳头结构与形态的判读对青光眼和视神经疾病的诊断与鉴别具有重要的临床意义。视乳头又称视盘，我们对其解读主要有以下几项：1.大小和形态；2.颜色；3.视杯、盘沿和杯盘比的判断；4.视盘周边的神经纤维层有无缺损；5.视盘有无出血；6.视盘旁脉络膜萎缩弧；6.出入视盘的血管是否有异常。
绝大多数人视乳头呈竖椭圆状，正常人的视乳头存在大小变异（左图视乳头较大，右图视乳头较小）。视乳头大小变异，会影响到杯盘比的判读。大的视乳头，杯盘比即使达到0.7，也可能为正常；而小的视乳头杯盘比0.3，或许为异常。
正常健康的视乳头色泽红润（左图），而苍白的视乳头往往提示视神经萎缩（右图）。
正常视乳头（视盘），中间凹陷的结构称为视杯，而周边部分称为盘沿。正常人视乳头盘沿遵循“ISNT”法则，即下方最宽，上方其次，鼻侧再次，颞侧最窄。因为早期青光眼一般是上方和/或下方盘沿最先丢失，因此我们一般用垂直视杯直径/垂直视盘直径表示杯盘比。
正常人的杯盘比变异较大。有的杯盘比很大，但双眼对称，盘沿符合“ISNT”法则，没有神经纤维层缺损，眼压，视野均正常，此类病人即可诊断为“生理性大视杯”（左图）；有些人的视杯就非常小（右图）。
杯盘比的判读主要在于对视杯和视盘边界的确定，有的人视杯的凹陷较深，因此视杯视盘边界非常清晰，杯盘比确定较为容易（左图）；有的人视杯凹陷较浅，呈“浅碟状”，此时盘沿边界的确定往往依据视盘上血管弯折或屈膝处界定（右图）。
如果盘沿不符合“ISNT”法则，那就可能属于异常。如左图，下方盘沿明显变窄，并形成切迹；右图上下方盘沿根据小血管屈膝判断已经非常窄，杯盘比达0.9。
观察完盘沿后马上就要观察盘沿周围的神经纤维层。正常的神经纤维层厚度分布同样符合“ISNT”法则，颞上和颞下的神经纤维汇聚得最多，青光眼也最先在这些部位受损。如右图，视盘下方盘沿变窄，与之相对应颞下方神经纤维层缺损（颜色发暗），这种相对应的改变是判断青光眼性视神经病变的重要依据。
同样，在盘沿边上呈楔形的出血与青光眼的发生发展密切相关，往往与盘沿的丢失和神经纤维层的缺损伴行。
视盘旁萎缩区有分为α区（蓝色箭头）和β区（红色箭头），往往认为与青光眼的发生发展有一定的相关性，但并不具有特异性。
出入视盘的血管也是我们需要注意观察的，正常动静脉之比为2:3。右图视盘下方动脉明显变细，仔细观察下方盘沿处动脉存在白色栓子（红色箭头）。右图病例确诊为视网膜分支动脉阻塞。
此例患者双眼杯盘比约为0.9，OCT示双眼视盘RNFL和黄斑GCC弥漫变薄。右眼视野示鼻侧和下方部分缺损，左眼视野示上方视野缺损。根据视乳头形态和视野缺损特点，考虑为青光眼性视神经病变。
通过2例AION的病例，主要是说明视乳头缺血后，可表现为视乳头苍白，也可以表现为杯凹扩大，类似于青光眼性杯凹改变。对于老年人，发现视乳头杯凹扩大，需注意排除AION。
9岁的儿童患者，眼底示双眼杯盘比扩大，有深杯凹形成，OCT示双眼视盘RNFL和黄斑GCC弥漫变薄，而视野缺损改变不明显。该例患者检测基因提示为OPA1基因突变，确诊为显性视神经萎缩（DOA）。此病同样会形成大杯凹，需要与NTG鉴别，其主要临床特点为发病年龄早，中心视力成中等程度下降，而周边视野正常。
此患者为年轻女性，体检发现杯盘比大，OCT检查出RNFL缺损，一直当做可疑青光眼随访。仔细观察眼底视乳头，显示双眼视网膜中央动脉出视盘的位置偏上，鼻上方神经纤维层缺损，与视野颞下方暗点对应，诊断为上方节段性视盘发育不良（SSOH）。该病在韩国和日本报道较多，其主要特点为双眼视网膜中央动脉出视盘的位置偏上和鼻上方神经纤维层缺损，与之对应的视野特点为颞下方缺损或更靠周边的弓形缺损。
该例患者的眼底表现为，视乳头苍白、边界不清，最重要的是可以发现异常扩张的视睫状血管。MRI发现存在颅内占位和颅内高压表现。该例患者视睫状血管的形成，是由于颅内高压导致视神经的慢性压迫。
此患者的临床特点为双眼视力在半年内下降显著，右眼只有光感。双眼视乳头也有杯凹形成，但苍白重于杯凹扩大。左眼视野只剩下颞下方一小块。从视野来看有点像晚期青光眼，但从该患者眼压正常但半年内视功能迅速下降来看，显然不符合一般原发性青光眼的特征。最后，该患者检查发现梅毒阳性，诊断为梅毒性视神经病变。
此例患者双眼低视力，双眼视盘均苍白，眼压正常，OCT示双眼视盘RNFL和黄斑GCC弥漫变薄，视野为中心不规则暗点。考虑其十多年前行全胃切除术后而未补充维生素B12，首先考虑为营养障碍性视神经病变。此病主要特点为双眼视神经萎缩伴中心视力的下降，能找到长期营养缺乏的依据。
视乳头的杯盘比、盘沿改变，RNFL缺损等典型体征的判断，对于诊断青光眼至关重要。同时，其他种类的视神经疾病，可能引起类似于青光眼的视乳头改变。临床工作中，要仔细辨别视乳头的各项体征，避免误诊。同时，结合患者病史以及OCT、视野等检查，综合分析，方能作出精确诊断。
讲者致谢：感谢我的博士生导师孙兴怀教授的言传身教，感谢田国红主任对于部分病例的诊断所给予的指导。眼界聚贤庄●评语感谢李梦玮博士，接受邀请来到眼界聚贤庄讲课。李博士，对于视乳头结构的观察，细致入微。围绕视乳头这个特殊结构，用经典的图片配上精练的讲解，演绎出一堂关于视乳头的独到讲课。相信李博士的精彩讲课，将帮助大家提高对于青光眼乃至神经眼科的认识深度。END
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