本文转载自中国病案，作者为何克英黎平宋文韬。仅作学术交流，不用于商业目的。
“回顾性分析七例典型梅毒病例，阐述梅毒的ICD-10编码思路及查找方法。有症状或体征的梅毒按分期和部位编码：先天性梅毒分类于A50；后天性的一期、二期梅毒分类于A51早期梅毒，晚期梅毒分类于A52。无临床症状的潜伏梅毒编码：先天性潜伏早期分类于A50.1,先天性潜伏晚期分类于A50.6；后天性潜伏早期分类于A51.5,后天性潜伏晚期分类于A52.8。梅毒并发于妊娠、分娩和产褥期，O98.1为主要编码，可选择性附加A50-A53。新生儿梅毒分类于A50；如果仅由于母亲梅毒影响到新生儿，新生儿不显现梅毒的分类于P00.2。梅毒血清学假阳性分类于R76.2。”
梅毒是由梅毒螺旋体(苍白螺旋体)所引起的生殖器、所属淋巴结及全身病变的性传播疾病。传染源主要是梅毒患者，传播途径主要是性接触，也可以通过垂直传播而发生胎传梅毒，非性接触传染机会较小。梅毒早期传染性强，而对患者危害性较小；晚期传染性弱，但对患者危害性甚大，为我国“传染病防治法”规定的乙类传染病之一。
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梅毒的临床分类
梅毒可根据传播途径的不同分为获得性(后天)梅毒和胎传(先天)梅毒；又可根据病情的发展分为早期梅毒与晚期梅毒。早期梅毒是指病程在2年以内，分为一期(硬下疳)、二期和早期潜伏梅毒；晚期梅毒是指病程在2年以上，分为良性梅毒(皮肤黏膜、骨、眼等)、内脏梅毒(如心血管、肝脏等)、神经梅毒和晚期潜伏梅毒。先天性梅毒是母体内的梅毒螺旋体由血液通过胎盘传入到胎儿血液中导致胎儿感染，发病年龄小于2岁者称早期先天性梅毒；大于2岁者称晚期先天性梅毒。潜伏梅毒指梅毒未经治疗或用药剂量不足，无临床症状，梅毒血清反应阳性，没有其他可引起的梅毒血清反应阳性的疾病存在，脑脊液正常的这类患者；感染期限在2年以内的称早期潜伏梅毒，在2年以上者称为晚期潜伏梅毒。
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梅毒的ICD-10分类
ICD一10(《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本)第一卷中，梅毒分类于A50先天性梅毒、A51早期梅毒、A52晚期梅毒、A53其他和未特指的梅毒这四个类目中；从卷三[3]中检索还得到以下几个与梅毒有关的编码：非性病性梅毒A65，梅毒并发于妊娠、分娩或产褥期O98.1,母体梅毒影响到胎儿或新生儿P00.2,梅毒恐怖F45.2,梅毒血清学假阳性R76.2。编码人员在工作中怎样做好梅毒的临床诊断与ICD-10编码的对应，下面举例进行解析。
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梅毒病例编码分析
例1：患者，男，31岁，因“龟头、冠状沟溃疡5天”就诊皮肤科。4周前有冶游史。查体：龟头、冠状沟见4处浅溃疡面。辅助检查：梅毒快速血浆反应(RPR)阳性(1:2)，梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(TPPA)阳性(1:)。诊断：多发性硬下疳。给予苄星青霉素U肌注每周一次，共3次，治疗后皮疹消退。
编码分析：此病例诊断为多发性硬下疳，没有标明几期梅毒，而ICD中后天性梅毒类目分类轴心是早期(A51)、晚期(A52)。学习梅毒临床分类时了解到，一期梅毒主要症状为硬下疳和局部淋巴结肿大，常发生于不洁性交后2周-4周。此病例属于一期梅毒。检索：(1)梅毒-下疳(多发性)A51.0；(2)梅毒-初期—生殖器A51.0.核对卷一编码正确。
例2：患者，女，38岁，因突发水肿1周于年11月12日入院，其夫在年有冶游史；查体：颜面及眼睑轻度水肿双下肢Ⅱ度凹陷性水肿。辅助检查：尿常规：蛋白(+++)，24小时尿蛋白定量3.5g，RPR：1:8，TPPA：1:；肾脏病理示肾小球轻微病变，免疫荧光见IgG、IgM及C1q血管壁颗粒状沉积(1+～3+)。其余病原学检查阴性，临床诊断:梅毒性肾病综合征。予以静滴头孢曲松钠1g，每日1次及利尿消肿治疗连续两周，4周后水肿完全消退、淋巴结消失，复查尿蛋白(+)。随访至今，尿蛋白阴性，RPR：1:1，TPPA：1:。
编码分析：此病例诊断为梅毒性肾病综合征，没有标明几期梅毒。检索：(1)梅毒-肾病综合征(二期)A51.4+N08.0*；(2)肾病(综合征)-梅毒性(晚期)A52.7+N08.0*，编码无法确定。结合病史(其夫在年有婚外性行为)及发病时间，肾小球病变轻微，与医师沟通确定此病例为二期梅毒，最后确定编码为A51.4+N08.0*
例3：患者，男,36岁，反复头昏、头痛1年余,情绪异常1周于年4月20日入院。12年前起有多次不洁性行为。体检：表情淡漠，计算力、逻辑判断力下降。未见皮疹。辅助检查：血RPR：1:8，TPPA：1:，HIV(-)。脑脊液(CSF)检查：CSFRPR：1:4，TPPA：1:。颅脑核磁共振检查：颅内多发异常信号，脑梗死可能性大。最后诊断：神经梅毒，麻痹性痴呆。治疗：入院后予青霉素万u6次/天，共治疗14天。出院时症状明显缓解。
编码分析：此病例诊断为神经梅毒,麻痹性痴呆。检索：(1)梅毒-麻痹性痴呆A52.1；(2)梅毒-晚期—麻痹性A52.1；(3)痴呆-麻痹性(梅毒性)A52.1+F02.8*。核对卷一最后确定编码为A52.1+F02.8*
例4：患者，女，40岁，取环术前检查梅毒抗体阳性，行梅毒滴度检查。无自觉不适，全身皮肤粘膜未见可疑损害，浅表淋巴结未扪及。RPR：1:4，TPPA：1:。诉其配偶于10年曾偶有不洁性行为。诊断：隐性梅毒，给予苄星青霉素万U肌注每周一次，共3次治疗。
编码分析：此病例诊断为隐性梅毒。隐性梅毒又名潜伏期梅毒，潜伏期梅毒临床以感染期限2年为界，分为早期潜伏梅毒和晚期潜伏梅毒。此病例患者诉其配偶于10年曾偶有不洁性行为，分类于晚期潜伏梅毒。检索：梅毒-潜伏—晚期A52.8，核对卷一编码正确。
例5：患儿，女，6岁，因母亲怀第二胎产前检查发现梅毒后来院检查。其父有冶游史，梅毒抗体阳性。患儿6年来无手术输血史，未遭性侵犯史，体格检查：神志清，无明显智力低下。无皮疹。系统检查无异常。RPR：1:8，TPPA：1:。脑脊液检查无异常。诊断：隐性梅毒，以水剂青霉素每天万u，分4次静脉滴注，共10天。3个月后随访RPR：1:4。
编码分析：此病例诊断为隐性梅毒。阅读病历可得此病例属于胎传梅毒，是胎儿在母体内通过血源途径感染所致，又名先天梅毒。临床以发病年龄2岁为界，分为早期胎传梅毒和晚期胎传梅毒，此病例分类于晚期。检索：梅毒-先天性—晚期---潜伏性----血清学阳性A50.6，核对卷一编码正确。
例6：患者，女，70岁，因“右耳疼痛、流脓伴听力下降1月余”于年2月5日入住耳鼻喉科，查体：全身皮肤粘膜未见可疑损害，右耳廓轻度牵拉痛及耳屏压痛，外耳道胆脂瘤样组织充填。术前检查RPR：1:2，TPPA：1:。患者配偶行梅毒滴度检测阴性。两者均否认曾有婚外性行为，否认吸毒史、手术史及输血史。诊断：梅毒？三个月后复查梅毒滴度阴性。
编码分析：此病例出院时梅毒待诊，仔细阅读出院病案，未请皮肤性病科会诊。患者夫妻俩，农民，70多岁，居住平武大山沟，否认冶游史，三月复查后阴性。与皮肤性病科医师沟通，此病例应是假阳性。临床上有的人不存在梅毒而梅毒血清反应确阳性，这些病例血清反应滴度低，很少超过1:8，而且在疾病消退后数周内常转为阴性。检索：梅毒血清学-假阳性R76.2,核对卷一编码正确。
例7：患者，女，25岁，因“停经12周”在门诊建卡时查RPR：1:16，TPPA：1:，查体：未见梅毒疹及硬下疳。患者否认冶游史。皮肤科诊断考虑：妊娠梅毒，给予苄星青霉素万u肌注每周一次，共4次。孕29周起再给予苄星青霉素万u肌注每周一次，共4周。在孕39+3周时入住产科，术前复查RPR：1:4，TPPA：1:，顺产娩出1女婴，转新生儿科观察，婴儿行梅毒滴度检查示RPR：1:2，TPPA：1:。出院诊断：梅毒母亲儿。出院后12月时，母亲复查梅毒滴度RPR：1:2，TPPA：1:，婴儿梅毒滴度RPR阴性，TPPA阴性。
编码分析：首先母亲的出院诊断：妊娠梅毒。检索：(1)梅毒-并发于妊娠、分娩或产褥期O98.1;(2)妊娠-并发—梅毒O98.1.核对卷一编码正确。其次新生儿的出院诊断：梅毒母亲儿。检索：(1)梅毒-新生儿-见梅毒，先天性，梅毒-先天性A50；(2)梅毒-母体，影响到胎儿或新生儿P00.2；(3)起源于围生期的情况-母体情况—梅毒P00.2。需要注意，妊娠梅毒患者的新生儿有三种情况：(1)新生儿RPR、TPPA升高，有临床表现，如肝脾及淋巴结肿大、红色多形性斑丘疹、畸形等；(2)新生儿无临床表现，但RPR、TPPA升高，高于母血的4倍；(3)新生儿无临床表现，RPR、TPPA正常，或者升高但没达到母血的4倍。前两种情况诊断为先天梅毒，第三种情况不能诊断先天梅毒，一般是到新生儿科辅助检查，临床观察，有的病例还可能是“高危儿”的诊断。那么编码就有两种情况，前两种编码于A50类目，第三种编码于P00.2。此病例属于第三种，确定编码为P00.2,核对卷一编码正确。
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总结
从上面几个例子可见，编码员仅依据病案首页的诊断名称而编码很容易出错。多发性硬下疳，我们要了解一期梅毒主要症状为硬下疳，编码A51.0。梅毒性肾病综合征，编码查找得到2个不同的编码，二期梅毒A51.4+N08.0*，晚期梅毒A52.7+N08.0*，这时就要仔细阅读病案，与医师沟通辨别，最后确定编码为二期A51.4+N08.0*。神经梅毒，麻痹性痴呆，临床上二期梅毒和晚期梅毒患者都有可能表现脑脊液异常，神经梅毒，二期多无明显症状，晚期常发生麻痹性痴呆，编码为晚期A52.1+F02.8*。隐性梅毒，又叫潜伏期梅毒，首先根据传播途径分为先天潜伏梅毒和后天潜伏梅毒，再根据感染时间分为早期潜伏梅毒和晚期潜伏梅毒。例4属于后天性晚期潜伏梅毒，编码A52.8；例5与皮肤科医师沟通，规范的诊断应为晚期胎传隐性梅毒，编码A50.6。诊断名称相同，而编码不同。例6原编码A53.9，请教皮肤科医师，确定假阳性，更正编码R76.2。例7中母亲诊断编码：ICD-10中第十五章妊娠、分娩和产褥期(O00-O99)为强烈优先分类章，O98.1为主要编码，可选择性附加A50-A53；新生儿诊断编码：新生儿的检查指标不足以诊断先天梅毒，仅由于母亲梅毒分娩后到新生儿科观察，不能编码于A50，编码P00.2。
综上所述，编码员在日常工作中要认真阅读病案，如梅毒的发病时间、发病年龄、有无临床症状、累及部位、分期等；经常与临床医师沟通，加强医学基础、临床知识的学习。了解梅毒的临床分类与ICD-10分类的对应关系：如“胎传梅毒”对应“先天性梅毒”，“隐性梅毒”对应“潜伏性梅毒”，“一期或二期梅毒”对应“早期梅毒”，“三期梅毒”对应“晚期梅毒”。临床医师也应学习ICD-10的有关内容，规范书写疾病诊断，编码人员应对临床医师进行培训，共同提高编码质量。
本文作者：何克英黎平宋文韬
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