作者：张 益，刘树铭
文章来源：《医院》杂志，年第4卷第4期
作者单位：医院，北京市海淀区中关村南大街22号（）
舌癌听起来相对陌生，其实它是第一大口腔癌，而口腔癌不仅是头颈部常见的恶性肿瘤之一，甚至还被称作“全球第六高发癌症”。
40~60岁人群高发，近年发病年龄趋于年轻化，且男性发病率高于女性，男性与女性的发病比例为约1.7∶1。
本“路径”通过循证医学建立医师共识，将舌癌的诊断、治疗方案、药物选择等进行规范，整合优化资源，提高医疗服务质量。“释义”部分对正文进行了详尽且必要的补充说明，并对“治疗方案选择”“选择用药方案”“医师表单医嘱用药”等项下涉及相关药物的信息进行了归纳整理，解读每一个具体操作流程，帮助医护人员和管理人员能够更好地理解、把握和正确运用临床路径。
——葛立宏
1舌癌编码
舌癌是最常见的口腔癌，多位于舌体部。舌癌多发生于舌缘，其次舌尖、舌背及舌根等处。
疾病名称及编码：
舌癌编码ICD-10：C01-C02。
手术操作及编码：舌癌扩大切除术ICD-9-CM-3:25.2/25.3/25；
颈淋巴清扫术（ICD-9-CM-3:40.4）。
2临床路径检索方法
C01-C02伴（25.2或25.3或25.4或40.4）。
舌癌TNM分类：
除疾病编码外，TNM分类也是路径一个标准。
T1：肿瘤最大径≤2cm。
T2：肿瘤最大径＞2cm，但≤4cm。
N0：无区域性淋巴结转移。
N1：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm。
M0：无远处转移。
3舌癌临床路径标准住院流程
3.1适用对象
第一诊断为舌癌（ICD-10：C01-C02）。
行舌癌扩大切除术或舌癌扩大切除术+颈淋巴清扫术。
（1）舌癌扩大切除术（ICD-9-CM-3:25.3/25.4）。
（2）颈淋巴清扫术（ICD-9-CM-3:40.4）。
释义
■使用对象编码参见第一部分。
■本路径仅适用于舌体（舌前2/3）的原发性鳞状细胞癌患者，TNM分期为：T1-2，N0-1，M0。
■本路径仅适用于首选手术治疗的舌癌患者，舌体切除范围为部分舌，缺损不需要行复杂的皮瓣修复术，颈部可不行或行同侧颈淋巴清扫术。
■颈淋巴清扫术式应根据癌瘤部位、病理分化程度、临床分期、癌瘤生长方式和浸润深度等进行选择。对于cN1的患者，应行治疗性颈淋巴清扫术，术式可以选择改良根治颈淋巴清扫术/肩胛舌骨上颈淋巴清扫术。对于cN0的患者，根据原发灶情况，估计转移可能性较大者，可行选择性颈淋巴清扫术，术式可选择肩胛舌骨上颈淋巴清扫术。
3.2诊断依据
根据《临床诊疗指南·口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，）。
3.2.1病史
局部常有慢性刺激因素（如锐利牙尖或残根）；也可有白斑等癌前病损；或无明显诱发因素，病变发展较快。
3.2.2体征
舌体局部溃疡或浸润块，也可外突呈菜花状，常有明显自发痛或触痛。
3.2.3实验室检查
活组织检查病理明确为癌瘤。
释义
■舌癌可发生于舌背、舌腹、舌缘和舌尖等部位，以舌缘最为常见。溃疡和疼痛是舌癌的典型症状和体征，常表现为深大溃疡，经久不愈，呈进展性加重，伴有较剧烈的疼痛。病变进一步发展，侵及舌外肌，出现舌运动受限，可表现为言语和吞咽障碍。
■影像学检查包括B超、CT或MRI，可以辅助确定癌瘤的解剖范围，包括原发灶的侵袭范围和颈部淋巴结转移情况。
■确诊主要依据活检组织病理学诊断。
■明确组织病理学诊断后、依据临床和影像学检查结果进行正确的治疗前分期对于是否选择进入临床路径和制定个体化治疗方案具有重要的指导意义。
3.3治疗方案的选择
根据《临床技术操作规范·口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生军医出版社，）。
选择舌癌扩大切除术或舌癌扩大切除术+颈淋巴清扫术，其适应证为：
（1）在肿瘤边界外1.5～2cm正常组织内扩大切除肿瘤。
（2）根据不同情况，颈部淋巴结可予以观察，或行选择性或治疗性颈淋巴结清扫术。
（3）病理明确颈部淋巴结转移的患者，建议行术后放疗。
释义
■舌癌的治疗方案与分期密切相关，因此进入路径前明确分期至关重要。
■手术是舌癌的主要有效治疗方法，对于早、中期病例可单纯手术治疗，对于晚期病例应采取手术为主的综合治疗方案。
■首次治疗，手术是否规范是治愈的关键，复发后再次手术往往不易获得满意疗效。手术操作时应严格遵守“无瘤”原则，并保证原发病灶四周及基底有足够的安全周界，术中快速病理报告切缘为阴性。
■舌癌的颈淋巴结转移率较高，转移较早，隐匿性转移也较常见。因此，对舌癌患者颈淋巴结的处理应采取积极态度。除部分T1病例外，即使临床颈淋巴结阴性，也应作选择性颈淋巴清扫术，清扫范围至少包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区。
■对于术后明确颈淋巴结转移1个以上或淋巴结转移并包膜外浸润的患者，可考虑行术后辅助放疗，以提高肿瘤局部-区域控制和生存率。
3.4标准住院日≤14d
释义
■患者收治入院后，术前评估和准备需要1～3d，手术日为住院后第2～4d，术后住院恢复需要7～10d，总住院时间应不超过14d。各医疗机构根据临床科室不同的运行情况在此时间范围内完成诊治均符合路径要求。包括确诊性质的部分检查（如活检术）和确定癌瘤解剖范围的影像学检查（如B超、CT或MRI）应尽量在入院前完成。需要术前诊疗的伴随疾病（如未控制的糖尿病、未控制的高血压或心脑血管疾病等）和调整的用药方案（如抗凝药）尽量安排在入院前进行。
3.5进入路径标准
（1）第一诊断符合ICD-10：C01-C02舌癌疾病编码。
（2）患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（3）TNM分类：原发灶T1或T2，淋巴结N0或N1，远处转移M0。
释义
■进入路径前，必须完成活检术和病理诊断，病理类型为鳞状细胞癌，分化程度不限。
■通过临床和影像学检查初步判定：癌瘤局限于舌体，TNM分期为T1-2，N0-1，M0，舌缺损可通过直接拉拢缝合或简单皮片移植即可修复，不需要行复杂的皮瓣移植术者可进入本路径。
■入院检查发现其他疾患或伴随疾病时，如该疾病必须于术前治疗或调整，否则增大手术风险，增加并发症出现概率，延长术前准备时间及住院时间，影响患者预后，则不宜进入路径，如高血压三级、严重的未控制的糖尿病、心肺功能不全、肝肾功能不全、严重感染和严重出血倾向等。
3.6术前准备（术前评估）1～3d
3.6.1术前必须检查的项目
（1）血常规、尿常规、便常规、血型。
（2）凝血功能。
（3）肝肾功能。
（4）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
（5）X线胸片、心电图。
3.6.2根据病情可选择
（1）超声心动图和肺功能检查（老年人或既往有相关病史者）。
（2）必要时行曲面断层、CT、MRI检查。
释义
■必须进行的检查，不仅是术前明确诊断，同时也是明确手术指征，排除手术禁忌证的关键，术前必须完成，不可或缺。为缩短患者住院时间，某些耗时的检查项目也可以在患者入院前完成。术前，临床主管医师需及时收集检查结果，并认真分析检查结果，对疑难者或出现指标明显异常者必要时可复查明确，且应采取相应处置措施直至指标符合手术要求。
■CT或MRI对术前评估癌瘤临床分期和制定手术方案不可或缺，对需要下颌骨劈开入路者可拍摄曲面体层片。
■对于老年患者，或常规心电图异常，或既往存在心脏疾患的患者可行超声心动图检查；对于长期吸烟者，既往肺部疾患者应行肺功能检查。
■胸片检查除了可以筛查心肺和胸部疾患外，还要注意除外肺转移可能。
3.7预防性抗菌药物选择与使用时机
（1）按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发号）执行。
（2）青霉素类或其他抗菌药物，预防性用药时间为术前30min。
释义
■舌癌手术切口为Ⅱ类切口，术后有发生感染的风险，按照规定于围术期可预防性使用抗菌药物治疗。
■首选的预防药物为β-内酰胺类抗生素，同时联合抗厌氧菌药物。
■首剂给药时机应在手术前0.5～2h内静脉给药。
3.8手术日为入院第3～4d
3.8.1麻醉方式
全麻或局麻。
3.8.2术中用药
麻醉常规用药，术后镇痛泵的应用。
3.8.3输血
视术中情况而定。
3.8.4术后标本
冰冻加石蜡切片送病理。
释义
■舌癌手术通常需在全身麻醉下进行，如患者全麻风险较高且只需行癌瘤局部扩大切除时，可选择局部麻醉。
■术中用药主要为麻醉药品，也包括静脉给予抗菌药物；根据患者意愿，术后可安装镇痛装置。
■为明确肿瘤切除范围（切缘）或怀疑有淋巴结转移等需术中获得病理证据时，应进行术中冰冻病理检查，以指导手术方式和切除范围。
■严重贫血影响手术治疗者应术前输注血液制品纠正，除非出现急性失血状况或预计出现手术失血较多的情况下，否则不建议术中常规输血。
3.9术后住院恢复7～10d
（1）术后根据当时患者情况复查相关检查项目。
（2）术后使用青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间3～5d。
释义
■舌癌手术术后影响患者进食、进水，需注意营养补充及均衡，可行鼻饲。
■术后应注意口腔清洁、尽量减少舌体运动（进食、说话等），以利于伤口愈合。
■术后继续预防性使用抗菌药物治疗，总的用药时间不宜超过5d。
■术后注意保持颈部负压引流通畅，并注意观察引流液情况（引流量、引流液性质等，）引流量≤20ml/24h时可考虑撤除负压引流。
■术后应根据患者的恢复情况按时复查相关检查项目，包括血象，肝肾功能，电解质，血糖等,及时掌握患者的状态并完成相关处置。
■舌部及颈部伤口缝线应在术后7～10d内分次拆除。
■及时收集病理报告，根据结果评估临床分期、判断预后和指导后续治疗。
3.10出院标准
（1）患者一般情况良好，伤口愈合好，引流管拔出，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无组织坏死。
（2）没有需要住院处理的并发症。
释义
■在伤口基本愈合，无感染等情况下，如患者同意且条件允许，可出院后拆线。
■如果出现术后伤口感染等需要继续留院治疗的情况，超出了路径所规定的时间，应先处理并发症并符合出院条件后再准许患者出院。
■术后病理报告转移淋巴结1个以上或转移淋巴结并包膜外浸润存在，应建议患者术后放疗科进一步诊治。
■出院证明材料中，应包括肿瘤的分期，详细病理诊断，手术时间及方式，进一步治疗建议和定期复查等内容。
3.11变异及原因分析
（1）有影响手术的全身疾病或并发症，需要进行相关的诊断和治疗。
（2）必要时需要进行CT、MRI等检查以明确肿瘤范围。
（3）越过中线的舌癌，根据情况可以行双侧颈淋巴结清扫术。
（4）侵及口底接近下颔骨的舌癌，扩大切除肿瘤时可能需要切除部分下颔骨。
（5）舌体局部切除后需要皮瓣修复者不进入该路径。
释义
■围术期伴随的疾病，住院期间必须给予治疗或调整改善，否则增加手术风险或并发症发生率，影响恢复。如未控制的高血压、未控制的糖尿病、呼吸道感染、心脑血管疾病、营养不良、严重贫血等，造成延长术前准备时间及住院时间，应视为变异情况。
■TNM分期为T3-4或/和N2-3或/和M1的晚期患者，手术方案和术后治疗更为复杂和多变时，应视为变异情况。
■肿物浸润范围较大，局部扩大切除后舌缺损较大，需要同期行皮瓣修复者；或需要同时切除部分下颌骨；以及需要行双侧颈淋巴清扫术者，均应视为变异情况。
■术后出现并发症，包括感染、出血、伤口延迟愈合等情况，部分并发症需要进行再次手术治疗，部分需经过相应的非手术治疗，造成住院时间延长，应视为变异情况。
■患者或家属于术前准备期间因自身原因提出放弃手术或终止治疗出院，患者或家属术后恢复期间在尚未达到出院标准因自身原因提出终止治疗自动出院，应视为变异情况。
4舌癌给药方案
4.1用药选择
舌癌手术部位感染主要为需氧菌和厌氧菌的混合感染。常用的预防药物为β-内酰胺类抗生素（如阿莫西林/克拉维酸、头孢唑啉、头孢呋辛等）和抗厌氧菌药物（如甲硝唑、克林霉素、头孢西丁等）[1]。对β-内酰胺类过敏不宜使用时，针对葡萄球菌和链球菌可选用克林霉素，针对革兰氏阴性杆菌可选用氨曲南、氨基糖苷类或喹诺酮类。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，如已有MRSA所致的手术部位感染流行或已有MRSA寄殖者宜用万古霉素作预防用药。
4.2药学提示
（1）变态反应是β-内酰胺类抗生素最常见的不良反应，用药前必须进行皮试。
（2）消化道反应是甲硝唑最常见的不良反应，有消化道疾病的患者应慎用。
（3）首剂给药时，β-内酰胺类抗生素应在20～30min内滴完，不宜放在大瓶液体中慢慢滴入，否则达不到有效浓度，而且β-内酰胺类药物在水中不稳定，易分解失效。万古霉素、氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药物，为减少快速滴注给药可能发生的不良反应，应在术前2h给药，其他可在麻醉诱导时给药[2]。
4.3注意事项
（1）外科手术预防性使用抗菌药物的目的很明确：通过有效的抗菌药物血药浓度阻止致病微生物通过伤口繁殖和扩展，从而达到预防手术后可能发生的手术切口、手术部位以及全身性感染之目的。预防性使用抗菌药物时，需要综合考虑手术、局部和全身三方面因素。手术因素中重点要考虑手术类型和持续时间；局部因素中重点要考虑切口类型；全身因素中重点要考虑一些增加手术风险的共病，如糖尿病、肾病、肝病、心脏病、免疫抑制病等。
（2）预防性抗菌药物治疗应严格掌握用药指征、用药时机、用药剂量和疗程，并注意防治不良反应。
（3）首剂给药时机应在手术前0.5～2h内静脉给药。
（4）通常经静脉途径给单剂抗生素已足以预防术后感染，但下列情况可能有必要术中重复给药：手术时间延长（超过两个半衰期应增加一个剂量）；失血量大（＞ml）；手术开始时间推迟。
参考文献
[1]许恒中,张鉴.抗菌药物临床合理应用指南[M].北京:化学工业出版社,.
[2]郝少君,管之江,李军.抗菌药物临床应用与管理[M].北京:人民军医出版社,.
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