作者：窦丽霞王爱玲王潇滟王前乔亚萍苏敏金曦
选自：中华妇产科杂志年7月第51卷第7期第-页
随着一般人群中梅毒发生率的上升，我国感染梅毒的孕妇数量也呈逐年升高趋势[1-2]。孕妇及早接受梅毒筛查，发现感染后及时治疗可以有效减少不良妊娠结局的发生。青霉素类药物是治疗妊娠合并梅毒的首选药物。妊娠合并梅毒的替代治疗方案尚存争议，有关头孢菌素类抗生素治疗妊娠合并梅毒临床疗效的研究较少[3]。本研究收集了我国华东地区年妊娠合并梅毒的监测数据，探讨苄星青霉素、普鲁卡因青霉素和头孢曲松治疗妊娠合并梅毒以减少新生儿先天梅毒和其他不良妊娠结局的临床疗效。一、资料与方法
1.资料来源：
我国“预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播管理信息系统”对全国包括梅毒在内的母婴传播疾病的疫情进行监测，该系统常规收集梅毒感染孕妇及其子代(该系统常规随访婴幼儿至出生后18个月)的梅毒检测和治疗等信息。各级医疗卫生机构负责对所发现的妊娠合并梅毒孕妇及其子代进行登记和管理。本研究收集该信息系统中华东地区六省一市（江苏省、浙江省、安徽省、福建省、江西省、山东省、上海市）年分娩的妊娠合并梅毒的报告资料。本研究对象纳入标准：（1）妊娠合并梅毒孕妇；（2）单胎妊娠；（3）妊娠期间接受过苄星青霉素、普鲁卡因青霉素或头孢曲松治疗；（4）符合以上3个条件孕妇的子代。
2.分组方法：
本研究共纳入例孕妇，根据妊娠合并梅毒孕妇的治疗药物不同将其分为3组：（1）苄星青霉素组例；（2）普鲁卡因青霉素组例；（3）头孢曲松组例。苄星青霉素为长效青霉素制剂，在治疗妊娠合并梅毒时较普鲁卡因青霉素和头孢曲松更加常用。3组孕妇的年龄、民族、婚姻状态、教育程度、既往梅毒感染史以及梅毒开始治疗孕周的构成比分别比较，差异均无统计学意义（P0.05）；但3组孕妇的职业、梅毒分期、妊娠期非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度的构成比分别比较，差异均有统计学意义（P0.05）。见表1。
3.诊断标准：
（1）妊娠合并梅毒：梅毒的血清学检测包括两种方法，即非梅毒螺旋体抗原血清学试验和梅毒螺旋体抗原血清学试验。当两种检测均为阳性时，诊断为梅毒感染。隐性梅毒、Ⅰ期梅毒、Ⅱ期梅毒和Ⅲ期梅毒的定义见《妊娠梅毒和先天梅毒防治技术指南》[4]。
（2）新生儿先天梅毒[5]：①新生儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性且滴度≥孕妇分娩前滴度的4倍，梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性；②新生儿出生时任何组织（主要是皮肤破损处的组织）标本暗视野显微镜（或镀银染色）检测到梅毒螺体；③新生儿出生时梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性。妊娠合并梅毒孕妇分娩的新生儿符合上述标准的任意1条，即诊断为新生儿先天梅毒。
（3）不良妊娠结局：包括早产、低出生体质量儿、死胎、死产、新生儿7d内死亡或新生儿先天梅毒。
4.治疗方法：
孕妇诊断为梅毒感染后，即刻开始治疗，治疗方法如下：
（1）苄星青霉素组：苄星青霉素万U，分两侧臀部肌内注射每周1次，连续3次为1个疗程。
（2）普鲁卡因青霉素组：普鲁卡因青霉素G8万U，肌内注射，1次/d，连续15d为1个疗程。
（3）头孢曲松组：头孢曲松1g，肌内注射或静脉给药1次/d，连续10d为1个疗程。以上3种治疗方案均应给予感染孕妇2个疗程的治疗，2个疗程之间需间隔至少2周，第2个疗程应当在孕晚期开始。临产时发现的感染孕妇，要立即给予抗感染治疗。
5.统计学方法：
应用SPSS20.0软件进行统计学分析。分类变量的组间比较，采用χ2检验、趋势χ2检验或Fisher精确概率检验。以抗生素种类、妊娠合并梅毒孕妇的人口学特征、梅毒感染、检查和治疗等为自变量，以是否发生不良妊娠结局为因变量，采用非条件logistic逐步回归法进行多因素分析。以P0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.3组妊娠合并梅毒孕妇妊娠结局的比较：苄星青霉素组、普鲁卡因青霉素组、头孢曲松组孕妇的分娩孕周及其新生儿出生体质量分别比较，差异均无统计学意义（P0.05）。3组孕妇的新生儿先天梅毒和其他不良妊娠结局的发生率分别比较，差异均无统计学意义（P0.05）。见表2。
2.影响不良妊娠结局的因素分析:采用logistic逐步回归法进行多因素分析，结果显示：（1）与苄星青霉素治疗相比，普鲁卡因青霉素组和头孢曲松组孕妇发生不良妊娠结局的风险无明显差异，其调整OR（aOR）值分别为1.（95%CI为0.～1.，P=0.）和0.（95%CI为0.～1.，P=0.），3种抗生素治疗减少不良妊娠结局的效果比较无明显差异。（2）妊娠期非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度越高，不良妊娠结局发生风险越高；与滴度≤1∶4的孕妇相比，滴度为1∶8～1∶32和滴度≥1∶64者发生不良妊娠结局风险明显增多，其aOR值分别为2.（95%CI为1.～2.，P0.01）和4.（95%CI为2.～6.，P0.01）（3）孕妇开始治疗时的孕周与不良妊娠结局之间存在关联；与≤28周开始治疗的孕妇相比，28周才开始治疗者的不良妊娠结局aOR值为1.（95%CI为1.~2.，P0.01）。（4）与20~34岁孕妇相比，年龄20岁的孕妇更易发生不良妊娠结局（P0.1）；（5）Ⅰ~Ⅲ期梅毒孕妇较隐形梅毒孕妇更易发生不良妊娠结局（P=0.）；（6）不同职业间发生不良妊娠结局的风险比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。三、讨论
妊娠合并梅毒会对母儿健康带来严重危害。若妊娠合并梅毒孕妇未接受治疗，约有一半会发生如流产、死胎、死产、早产、低出生体质量儿、新生儿死亡或先天梅毒等不良妊娠结局[4]。青霉素可有效治疗各期梅毒，包括隐性梅毒、Ⅰ期梅毒、Ⅱ期梅毒和Ⅲ期梅毒至今无对青霉素耐药的妊娠合并梅毒的病例报告[6]。美国和英国都将苄星青霉素作为治疗妊娠合并梅毒的一线药物[7-8]。尽管缺乏随机对照临床试验的证据，头孢曲松常常被用作梅毒治疗的替代治疗方案[9]。对青霉素过敏的妊娠合并梅毒孕妇，美国疾病预防控制中心推荐先行青霉素脱敏后再用青霉素治疗[7]，而英国则将头孢曲松作为治疗妊娠合并梅毒的替代方案[8]。本研究发现，同青霉素类药物类似，头孢曲松也可用于治疗妊娠合并梅毒以减少不良妊娠结局的发生。在控制了孕妇职业、梅毒分期、妊娠期非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度等潜在混杂因素之后，头孢曲松与苄星青霉素、普鲁卡因青霉素相比，其治疗妊娠合并梅毒的疗效无明显差异。除治疗药物以外，妊娠合并梅毒孕妇不良妊娠结局的影响因素还包括梅毒分期、非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度、开始接受治疗的孕周等[3]。本研究发现，孕妇妊娠期非梅毒螺旋体抗原血清学滴度越高，围产儿的预后也越差，这与既往研究结果[10]一致。妊娠合并梅毒孕妇孕期接受规范治疗可以有效降低不良妊娠结局及新生儿先天梅毒的发生率[11]。孕早期开始接受规范治疗的妊娠合并梅毒孕妇不良妊娠结局的发生率低于孕中期开始接受规范治疗的妊娠合并梅毒孕妇[12]。本研究也发现，孕早期和孕中期接受治疗的妊娠合并梅毒孕妇不良妊娠结局的发生风险明显低于孕晚期才开始接受治疗的孕妇。本研究尚存在一定的局限性。首先，资料来源为监测数据而非随机对照临床试验数据。与随机对照临床试验相比，这种观察性研究的效率较低，研究结果易于受到选择偏移、信息偏移和混杂偏移等因素的影响。其次，由于先天梅毒诊断较为复杂，有超过一半的感染新生儿出生时症状不明显或者症状轻微，不具有特异性，因此先天梅毒诊断需要结合母亲妊娠期的梅毒检测结果、治疗史和多次随访婴幼儿的梅毒检测结果才能确认[3]。而本研究结局指标中只分析了新生儿期先天梅毒的发生情况，未对婴幼儿（18个月龄）随访时梅毒检测诊断结果进行分析，在分析结果中会遗漏部分新生儿期未确诊的先天梅毒。但是，鉴于青霉素为妊娠合并梅毒治疗的首选药物，治疗效果明确，故从伦理学角度而言不适于开展大规模临床试验比较青霉素类和头孢菌素类抗生素的梅毒治疗效果。本研究结果提示，苄星青霉素、普鲁卡因青霉素和头孢曲松均能有效治疗妊娠合并梅毒并降低新生儿先天梅毒和其他不良妊娠结局的发生风险为妊娠合并梅毒临床治疗方案的选择提供了依据。参考文献：略
本文编辑：江琪琪
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