作者：高雪花李培杰曹雯
年全世界每年新增约两百万人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染人群，其中22万人为儿童，母婴垂直传播是15岁前青少年儿童HIV感染的主要途径。中国年新增HIV感染人数约50万人，其中0.9%是通过母婴垂直传播感染HIV。未经HIV阻断治疗的孕妇的婴儿HIV感染率为15%～30%，通过母婴阻断措施使得中国五个HIV高发省份的母婴传播率从年33.3%下降至年6.1%[1]。
美国CDC报道至年间先天性梅毒感染患儿增加了38%[2]。我国报告的梅毒发病率由年6.43/10万增加至年32.86/10万，年均增长13.37%[3]。妊娠合并梅毒发生率为0.2%～0.5%[4]。伴随全面实施梅毒母婴传播预防工作，胎传毒报告发病率已呈现下降趋势，从年79.12/10万活产下降到年的40.74/10万活产[5]。
在全球范围内，妊娠合并乙型肝炎发生率为0.6%～5.8%。美国每年超过名婴儿处于乙型肝炎母婴传播风险中[6]。年全国1～29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1～4岁、5～14岁和15～29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%(中国CDC)。约3%～10%婴儿发生HBV母婴传播[7]。
我国自开展预防艾滋病、梅毒和乙型肝炎母婴传播整合服务工作以来，儿童艾滋病、梅毒和乙型肝炎感染率持续下降。促进孕产妇及所分娩儿童艾滋病、梅毒和乙型肝炎早检测、早发现和早干预，可进一步提高妇女和儿童的生存质量。
一、母婴传播对临床感染的影响1．HIV感染对妊娠的影响：
在孕妇免疫机能低下和出现HIV相关疾病时，早产、低出生体重及产后子宫内膜炎发生率均增高。到艾滋病阶段，不但妊娠结局不良，其胎儿受HIV感染危险度更高。孕妇免疫状态低下，条件致病性感染高与妊娠不良预后相关。围产期传播风险与分娩期HIV病毒载量密切相关。分娩时母体高病毒载量与传播风险之间具有显著相关性。但任何水平的病毒载量都可发生传播。如妊娠期经规范抗病毒，产时选择适当分娩方式，并产后避免母乳喂养，围产期HIV传播率可从20%降至0.5%[8]。
2．梅毒的母婴传播：
母亲患早期梅毒或有螺旋体血症时较晚期梅毒更易使胎儿感染，孕妇患一期或二期梅毒的传染性最强，其母婴传播风险为60%～%；早期隐性梅毒次之，其母婴传播风险为40%～83%；隐性梅毒晚期或晚期梅毒的传播风险则降低，其传播风险一般低于10%[9]。梅毒的母婴传播是由妊娠梅毒的未诊断、未治疗或不规范治疗所致，可导致自然流产、死产、早产或分娩胎传梅毒儿。梅毒螺旋体可以播散到胎儿的所有器官，引起皮肤黏膜、肺、肝、脾、骨、心血管和神经系统等的病变。胎儿梅毒及新生儿梅毒的并发症及临床表现相似，表现为肝大、腹水、转氨酶升高、贫血和血小板减少症。从感染时间到妊娠的间隔的时间越长，妊娠结局越好[10]。
3．母婴传播对乙型肝炎病毒感染的影响：
乙型肝炎的母婴传播包括宫内传播、围生期传播和产后传播。其中约90%为围生期传播，通常是由于母亲分娩时，新生儿在产道内接触母血、羊水和产道分泌物等；或因子宫收缩使胎盘绒毛毛细血管破裂，母血漏入胎儿体内；或胎头吸引及产钳助产操作时损伤新生儿皮肤黏膜等引起的感染。另外，约10%发生在新生儿出生后通过母乳喂养等与母亲密切接触的水平传播，即产后传播。还有不到1%可能为宫内传播[7]。HBV对妊娠过程并没有特别影响，不会影响患者流产率，不会出现胎儿先天异常等，但在妊娠晚期急性感染HBV可能导致高早产率的发生[11]。
二、实验室诊断1．HIV相关实验室检测：
HIV抗体检测、HIVP24抗原检测、HIVRNA检测、CD4＋T细胞检测以及HIV耐药检测。HIV抗体检测可用于诊断、血液筛查和监测等，主要分为筛查试验和确证试验。HIVP24抗原检测主要适用于HIV感染窗口期、HIV抗体不确定或HIV阳性母亲所生婴儿的鉴别诊断和病毒复制状况监测。HIV核酸定量检测适用于儿童早期诊断、疑难样本(早期和终末期)的辅助诊断，以及监测HIV感染者的病程进展和抗病毒治疗效果。CD4＋T淋巴细胞是艾滋病诊断、疾病分期、制定抗病毒治疗和预防机会性感染方案的实验室指标。HIV耐药性检测适用于即将接受抗病毒治疗的患者、正在接受抗病毒治疗但病毒学治疗失败或病毒载量下降效果不理想的患者、接受过母婴阻断治疗的妇女其本人或子女即将接受抗病毒治疗时。目前国际上广泛应用于临床的是耐药基因型检测，耐药突变检测阳性可作为制定或更换抗病毒治疗方案的辅助指标。
目前推荐对所有孕妇血清HIV筛查，以减少围产期母婴传播。HIV感染后，HIV抗体检测可能在4～5周内仍是阴性，所以在妊娠期间确诊HIV感染重复检测十分重要。围产期婴儿HIV感染的早期诊断主要靠实验室检测。婴儿从母体获得的被动HIV抗体可持续18个月。如出生18个月以后测婴儿HIV抗体仍阳性，则可确认受感染。如18个月以后抗体阴性，且无其他临床表现和检测结果表示感染，则应确认为未受感染。HIV特异性IgA不能从母亲获得，婴儿在感染后2个月以上才产生，可作为检测婴儿较早期感染的指标。P24抗原检测、PCR测HIVRNA均可作为婴儿出生6个月内较先进的检测方法[1,12]。
2．梅毒主要靠血清学试验诊断：
一期梅毒可直接从病灶中取材用暗视野法找梅毒螺旋体。血清学检测适用于无症状患者检测或筛查。血清学检测根据检测所用抗原不同，梅毒血清学试验分为两大类：一类为非梅毒螺旋体特异性抗体检测，包括性病研究实验室玻片试验(venerealdiseasesresearchlaboratory，VDRL)、血清不需加热反应素玻片试验(unheatedserumreagin，USR)、快速血浆反应素环状卡片试验(rapidplasminreagin，RPR)、甲苯胺红血清不需加热(toluidineredunheatedserumtest，TRUST)试验，这些试验主要应用于梅毒的筛查和疗效观察。另一类为梅毒螺旋体特异性抗体检测，包括梅毒螺旋体血凝试验(treponemapallidumhemagglutinationassay，TPHA)、梅毒螺旋体颗粒凝集试验(treponemapallidumparticleagglutinationassay，TPPA)、荧光螺旋体抗体吸收实验(fluorescenttreponemalantibody－absorption，FTA－ABS)、酶联免疫吸附试验(enzyme－linkedimmuno－sorbentassay，ELISA)等。这些试验主要用于确证试验，不用于疗效观察。
非梅毒螺旋体特异性抗体检测方法简便、快速，敏感性和特异性较好。非梅毒螺旋体特异性抗体检测适用于各期梅毒的诊断。早期梅毒经治疗后血清滴度可下降或转阴，故可用于疗效观察、判愈、判定复发或再感染，也适用于人群的筛查。非梅毒螺旋体特异性抗体检测可在某些传染病及自身免疫性疾病时出现假阳性反应，因此对阳性反应应结合临床进行鉴别，或做梅毒螺旋体抗原血清试验以进一步证实之。
梅毒螺旋体特异性抗体检测采用梅毒螺旋体作抗原，为特异性抗原，检测血清中抗梅毒螺旋体IgG或IgM抗体，其敏感性和特异性均较高。梅毒螺旋体特异性抗体检测多用作证实试验，特别是隐性梅毒及一些非螺旋体特异性抗体检测阴性而又怀疑为梅毒的患者。但不能用于观察疗效、判断复发及再感染。梅毒螺旋体特异性抗体检测偶可出现生物学假阳性反应。
螺旋体试验和非螺旋体试验均可作为血清学筛查试验，两种试验可互相确诊[2,3,4,5,9,10]。目前存在TRUST、RPR等各种非梅毒螺旋体特异性抗体检测验间滴度存在差异，缺乏可比性，而梅毒螺旋体特异性抗体检测确证需时较长，延误临床上部分诊断和治疗，梅毒仍缺乏快速即时诊断手段，特别是目前仍缺乏先天性梅毒诊断措施。
3．乙型肝炎诊断：
依靠血清检测HBsAg、HBsAb、HBcAb、HBcIgM、HBeAg和HBeAb，其中HBcIgM是用来鉴别急慢性HBV感染的重要指标。
HBVDNA可以监测疾病的进展和治疗的有效性。HBVDNA水平可反映病毒载量高低，HBVDNA水平可通过不同单位表达，包括IU/ml、lg拷贝/ml或拷贝/ml。高HBVDNA水平即HBVDNA在7lg拷贝/ml以上，HBV母婴垂直传播率明显升高[13]。
三、母婴传播的阻断1．预防艾滋阻断HIV母婴垂直传播：
有效措施为抗病毒药物干预＋产科干预＋人工喂养。应用此综合措施，可使母婴垂直传播率降低为1%～2%。病母婴传播抗病毒药物的应用可分为预防性抗病毒用药方案和治疗性抗病毒用药方案。对于处于艾滋病临床Ⅰ期或Ⅱ期，免疫功能相对较好，CD4＋T淋巴细胞计数/mm3的艾滋病感染孕产妇，建议采用预防性抗病毒用药方案；对处于艾滋病临床Ⅲ期或Ⅳ期，CD4＋T淋巴细胞计数≤/mm3的艾滋病感染孕产妇，建议采用治疗性抗病毒用药方案[14]。从早孕期、中孕期和晚孕期开始阻断，母婴垂直传播率依次为0.4%、0.9%和2.2%[12]。择期剖宫产可降低40%母婴传播机率，一般择期剖宫产的时机选择在妊娠38周。对已接受抗病毒治疗，血HIVDNA载量0拷贝/ml者，需权衡剖宫产的利弊。临产或胎膜早破后急诊剖宫产对预防或降低母婴传播无作用。经规范抗病毒治疗，而血HIVDNA载量0拷贝/ml者，可阴道分娩。如无产科指征，尽量避免或减少会阴侧切术、产钳或吸引器助产等。如果出现胎膜早破或临产早期出现胎膜破裂，应积极处理，缩短产程。人工喂养可以完全杜绝HIV通过母乳传播给新生儿的可能，是最安全的喂养方式。母乳喂养增加HIV经母乳传播给婴儿的机会。预防性抗病毒方案应从妊娠14周或14周后发现艾滋病感染后尽早开始抗逆转录病毒治疗，直至分娩结束[14]。
2．阻断梅毒母婴传播：
阻断梅毒母婴传播的原则是早发现、早诊断、早治疗。妊娠梅毒进行治疗的目的是为了阻断梅毒的母婴传播，减少不良妊娠结局的发生。苄星青霉素是阻断梅毒母婴传播的最有效的药物，苄星青霉素导致孕妇不良反应的风险很低[4]。对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应当在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗；对于孕中、晚期发现的感染孕妇，应当立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上(最少间隔2周)，第2个疗程应当在孕晚期进行。对临产时发现的梅毒感染产妇也应当立即给予治疗。在孕妇治疗梅毒期间应当进行随访，若发现其再次感染或复发，应当立即再开始一个疗程的梅毒治疗。所有梅毒感染孕妇的性伴侣应进行梅毒血清学检测及梅毒治疗。中国指南晚期重复治疗方案与国际指南推荐不一致，中华妇产科协会感染学组也未推荐晚孕期常规治疗，相关问题仍需要继续研究。梅毒感染孕产妇所生新生儿如果不能除外感染，可以应用预防性治疗方案[4,9,14]。
3．阻断乙型肝炎的母婴传播：
未使用被动免疫预防，90%乙型肝炎表面抗原阳性孕产妇会发生母婴传播，使用免疫预防后母婴传播率可降至10%[6]。预防乙型肝炎母婴传播，对HBsAg阳性孕产妇所生新生儿，在出生后24h内注射乙型肝炎免疫球蛋白。按照国家免疫规划要求，完成24h内及1月龄和6月龄儿童的三次乙型肝炎疫苗接种。孕妇血清HBVDNA高载量可能是影响HBV母婴阻断的最关键因素。对血清HBVDNA水平较高(～IU/ml)孕妇在妊娠中后期应用抗病毒药物替比夫定和替诺福韦酯，可使孕妇产前血清中HBVDNA水平降低，从而可显著提高新生儿的母婴阻断成功率。分娩方式和喂养方式，主要与孕妇血液病毒载量相关。对孕期高病毒载量患者常规在孕期应用抗病毒治疗目前存在争议。乙型肝炎孕期母婴阻断和HIV孕期母婴阻断临床意义并非完全相同，前者有出生后免疫阻断策略，后者目前尚无出生后免疫阻策略，乙型肝炎孕期母婴阻断孕期阻断需权衡利弊[11,15]。
综上所述，妊娠期艾滋病、梅毒及乙型肝炎的母婴传播可以导致许多不良的妊娠后果，严重影响母婴健康，孕妇妊娠时期及时干预可明显减少妊娠期艾滋病、梅毒及乙型肝炎的母婴传播，妊娠期艾滋病、梅毒及乙型肝炎母婴传播的及时诊断和采取有效的母婴阻断措施对降低母婴传播率十分重要。
选自中华检验医学杂志,,41(4)
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