01/神经梅毒的定义
神经梅毒(NS）是梅毒螺旋体（TP）感染中枢神经系统所致的慢性系统性炎症反应。大脑、脊髓、周围神经等均可受累，临床表现多种多样，没有特异性，与中枢神经系统受累的部位有关。
近20多年来，世界上多个国家的梅毒发病率都在持续上升，在我国梅毒的发病率也有显著升高。因而神经梅毒发病率随之升高，尤其梅毒合并HIV感染患者中，神经梅毒发病率更高。既往认为神经梅毒为梅毒晚期的表现，现在研究显示神经梅毒可在初次感染后的任何时间出现。在一期梅毒患者出现临床症状之前，就可以在其脑脊液中检测到梅毒螺旋体。这种情况称为“神经浸润”，通常情况下，脑脊液中的梅毒螺旋体会被机体清除，人们通常不会意识到曾经发生过“神经浸润”。
对早期梅毒患者脑脊液分析表明，其中15-40%脑脊液标本中可以找到TP。对例一期和二期梅毒患者脑脊液检查显示有6.5%累及到了中枢神经系统，未经治疗的晚期梅毒患者中，NS患病率可达9.5-30%。
年英国颁布的梅毒管理指南中指出一期和二期梅毒患者中有30%的患者CSF异常，经诊断为无症状性神经梅毒。
因此，有条件的话应对各期梅毒患者尽可能做脑脊液化验，除外神经梅毒，尤其是无症状神经梅毒。
02/神经梅毒的分型
从时间上可分为早期神经梅毒，包括梅毒性脑膜炎和血管型梅毒；晚期神经梅毒包括麻痹性痴呆、脊髓痨，神经梅毒树胶肿。早晚期神经梅毒并无明确时间划分点，常有部分重叠。依据病理改变可分为间质型神经梅毒和实质型神经梅毒。临床上将眼梅毒及耳梅毒同时也包括在神经梅毒范围内。
03/神经梅毒的诊断
NS往往没有典型的临床症状，易与其他的中枢神经系统疾病混淆而延误病情，尤其在合并人HIV的感染时。
目前大多数国家采美国CDC年的神经梅毒诊断标椎：如果患者有神经症状或体征，同时CSF-VDRL（在不存在血液污染的情况下）阳性，可以考虑诊断为神经梅毒。如果CSF-VDRL阴性，但是出现神经梅毒症状、血清学检测阳性、以及脑脊液细胞计数和/或蛋白水平异常，需要考虑为神经梅毒。在这种情况下，有必要使用CSFFTA-ABS检测作为额外评价指标。
尽管存在争议，我国年神经梅毒诊治指南中有关神经梅毒的诊断标椎中提出：在没有条件做FTA-ABS和/或VDRL，可以用TPPA和RPR/TRUST替代。TP检测：如果脑脊液直接检测到TP，神经梅毒诊断最明确。可以做TP镀银染色，PCR及RT-PCR检测等。不过阳性率很低，尤其经过治疗或者晚期，很难检测到。
脑脊液中趋化因子CXCL13也可用于神经梅毒诊断，Mothapo等研究显示70%HIV阳性的和33%HIV阴性的神经梅毒患者脑脊液CXCL13有升高，认为CXCL13可作为神经梅毒的诊断标记物，我们的研究也显示神经梅毒患者脑脊液CXCL13明显高于正常对照，而且治疗后XCL13降低。我国的神经梅毒诊断标准中也将CXCL13升高可以作为神经梅毒的参考诊断依据。
我国最新制定的神经梅毒的诊断标准：（1）非梅毒螺旋体血清学试验阳性：极少数晚期患者可阴性。（2）梅毒螺旋体血清学试验阳性。（3）脑脊液检查有异常发现：常规检查中，白细胞计数≥5×/L（合并HIV感染者，白细胞计数常＞20×/L），蛋白量＞mg/L，且无其他引起这些异常的原因；FTA?ABS和/或VDRL阳性。在没有条件做FTA?ABS和/或VDRL，可以用TPPA和RPR/TRUST替代。脑脊液中趋化因子CXCL13升高可以作为神经梅毒的参考诊断依据。如果TRUST/RPR和TPPA同时阳性，神经梅毒诊断明确，如果只有一项阳性，还需要进一步验证。
04/神经梅毒的治疗
大剂量水剂青霉素针仍然是各国指南中推荐的一线治疗药物。水剂应用水剂青霉素万U/d静脉滴注，给药方式为每4h静脉滴注一次，一次万U，连续治疗14d。疗程结束后再予长效青霉素针万U，每周一次，共3周。其次是鲁卡因青霉素的肌肉注射，每天U/d，同时给予丙磺舒口服，每次0.5g，每天4次。疗程结束后进行给予3周的长效青霉素针肌注。对青霉素过敏的患者，加拿大和欧洲强调对进行脱敏治疗治疗，我国和美国和不强调脱敏治疗，主要和脱敏治疗风险比较大有关。
头孢曲松针（罗氏芬针）治疗神经梅毒效果确切，我国和美国已将头孢曲松针作为青霉素过敏患者的替代治疗，用法为每天2克静滴或肌注，疗程14天，然后给予长效青霉素针肌注3周。美国CDC年神经梅毒治疗指南中推荐水剂青霉素针疗程结束后继续静滴10-14天的头孢曲松针。
此外，对青霉素过敏的患者，还可以口服多西环素一次0.1g一天两次口服，疗程30天。
Oliver对视神经病变患者、伴眼梅毒患者在苄星青霉素联合头孢曲松钠治疗的基础上，予系统或局部注射应用糖皮质激素辅助治疗，可以提高治疗有效率，眼部项指标均可以得到改善。尚未见其他使用糖皮质激素治疗神经梅毒的报道。
04/治疗后随访
神经梅毒的随访：神经梅毒治疗后三个月复查血清梅毒抗体，六个月复查脑脊液。根据化验结果，确定要不要继续治疗。
专家简介刘继峰
医学博士，主任医师，从事临床工作18年。
入选杭州市新世纪优秀人才“”第二层次和江省新世纪优秀人才“”第三层次。浙江省医药卫生科技创新奖二，三等等奖和获杭州市科技进步奖三等奖。主持省部级、厅局级课题6项，发表论文20余篇。主要研究方向为自身免疫性疾病的发病机制及治疗，性传播疾病的病原学。
章一近
医学硕士，副主任医师，从事临床工作20余年，每周四梅毒专病门诊。
科室每年筛查神经梅毒近百例，并进行梅毒螺旋体的核酸检测研究，为早期和无症状神经梅毒的诊断提供病原学依据。
杭州三院皮肤科
供稿刘继峰‖图片刘继峰
编辑雷杰豪‖审稿宋秀祖
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