?论著?
一把双刃剑:HAART通过损坏梅毒螺旋体的免疫而促进梅毒的发病？
孙欣译；高艳青审校
（MichaelLRekart,etal;Adouble-edgedsword:doeshighlyactiveantiretroviraltherapycontributetosyphilisincidencebyimpairingimmunitytoTreponemapallidum?SexTransmInfect;0:1–5）
［摘要］背景:最近MSM人群中早期梅毒快速爆发，其中许多人正在服用高效抗逆转录病毒治疗(HAART)药物。普遍认为HAART的可及性和良好的效果让HIV-1感染及非HIV-1感染的人群认为传染HIV-1的可能性越来越小，并且HIV-1感染不再是致命的。这样的观念导致更多的高危行为尤其是无套肛交，导致淋病、衣原体性尿道炎和梅毒等非HIV-1性传播疾病(STDs)的发生。然而梅毒发病率的增长速度比其他STDs更高。我们猜测HAART下调了针对梅毒螺旋体的天然免疫和获得性免疫，这在梅毒的流行中起了重要作用。方法：我们进行了文献检索，并在两个配对的风险因素中建立了HIV-1和梅毒共感染的数学模型，以探索HAART诱导的行为变化以及HAART诱导的生物学效应变化对梅毒流行率的影响。结论和发现：虽然梅毒的发病率超过了淋病和衣原体感染，特别是在HIV-1阳性的MSM人群中，但行为这一因素不足以解释梅毒发病率的突然增加。HAART可能改变了天然免疫和获得性免疫，通过这种途径可能增加梅毒螺旋体的易感性。治疗及预防性HAART可能不经意间增加了梅毒的发病率，这具有重大的和广泛的公共卫生意义。我们建议进行更多的有关HAART和增加梅毒易感性之间关系的研究，如果我们的假设是正确的，进行HAART的同时要加强患者的管理，包括梅毒等病原体的定期监测。
前言STDs,HIV与同性恋
从-年期间，加拿大不列颠哥伦比亚省(BC)梅毒病例(一期、二期和早期潜伏梅毒)增加了90.6%(88-),衣原体增加了39.9%(-)和淋病增加了63.8%(-),对应的梅毒、衣原体、淋病的感染率分别增加了7.4%、33.9%和降低47.6%。女性梅毒感染病例下降而男性病例从0例快速增加到54例，占所有病例的95%。年男男人群占60.4%(1)，而年男男人群占88.94%()。从-年男男人群梅毒患者增加了4倍(-),其中年有11例为再感染(4%）。在这期间男男人群中梅毒和HIV的共感染率为50%-70%。从-年男性梅毒感染率增加了35%(9.7-.8),与之相比衣原体(56.9%；.7-.4)、淋病(4.1%；39.7-56.4)的增加较少。
同时期(从-年期间)美国梅毒病例相应也有很大增加。一期和二期梅毒病例分别上升了18.1%(-),衣原体47.7%(-)和淋病3.1%(-),梅毒、衣原体、淋病的感染率分别+.%、+38.5%和-3.4%。男性占梅毒病例的比例增加，年为91%。美国7个州所收集男性性伴侣数据中显示，从-年MSM病例稳步上升至8.9%。年1月至5月在洛杉矶县，例早期梅毒病例中有76%为MSM，其中≥58%为艾滋病毒阳性。美国MSM中的HIV-1感染也与梅毒的重复感染有关。
在-年的英国，MSM中的新梅毒病例从3例(占6.0%)升至例(占所有病例的71.3%)。在英格兰从-年，与HIV阴性MSM人群相比HIV-1阳性MSM人群中诊断为梅毒的几率从.71(95%CI.41至3.05，P＜0.)增加到4.05(95%CI3.70至4.45，P＜0.)。
结果HAART与梅毒一线高活性抗逆转录病毒治疗(HAART)方案可以包括以下几种方案:(1)两种核苷/核苷酸逆转录酶抑制剂(NRTI)，通常替诺福韦(TDF)和恩曲他滨(FTC)或拉米夫定(3TC)，加上非核苷逆转录酶抑制剂(NNRTI),通常是依非韦仑;()两种NRTI和整合酶链转移抑制剂(InSTI）或（3）两种NRTI和加强蛋白酶抑制剂(PI)。PI、InSTI和融合/进入抑制剂用作二线和三线替代药。86.1%的患者服用两个NRTI加上加强PI(34%)，NNRTI(30%），InSTI(19%)或融合/进入抑制剂(1%)。常见NRTI包括TDF(64%)、FTC(59%)和3TC(40%)。另外11%(例患者)在HAART组合中服用InSTI。总共有30%()采用InSTI。HAART的使用量稳步增长，其中-年InSTI使用量增加了88%(-例患者)。
由于HAART可以刺激并维持HIV-1相关免疫抑制的恢复，人们可能希望HAART可以使大多数致病生物体的感染率下降。然而，几项研究支持这种假说HAART可能增加梅毒感染。-年间，中国东北地区对1例HIV感染者进行多因素Logistic回归分析中，接受HAART［调整后的HR=1.81(95%CI1.5-.6，P＜0.00)］，年龄和MSM状态是梅毒血清转化的独立危险因素。使用Poisson回归分析，Park和Coauthors发现，韩国例接受HAART的患者中早期梅毒患者的发病率随着开始HAART的年限而逐年增加（P＜0.）。这两项研究均在稳定队列中进行，但并没有控制高危性行为。
另外的研究报告说，在接受HAART的人群中，新发梅毒病例占了很大比例，-年法国全部例新发梅毒病例中3.7%正在接受HAART，在50例病例中71%知道自己为HIV感染。其中在-年的马拉加研究中，共例早期梅毒和36例晚期或不确定的潜伏梅毒病例，85例中有65例（76.4%）之前已经有HIV感染并正在服用HAART。在阿拉巴马大学的回顾性描述性研究中，从-年期间例HIV-1阳性患者中发现40个新发梅毒病例。诊断梅毒时/3接受HAART治疗，其中包括所有5例原发性梅毒患者。整个队列对HAART的比例没有报道。在年1月至00年1医院传染病科住院的例患者中，71例（67.6%）梅毒新诊断的患者中有48例服用HAART。加拿大不列颠哥伦比亚省，超过8例男性检测为HIV-1阳性，而MSM中的HAART使用率超过80%。然而，梅毒诊断时HAART的百分比是未知数。
行为改变MSM中梅毒高发的一种解释是：通常在乐观的传播风险的观念下，会导致高危性行为增加。类似的观点认为梅毒的高发病率与HAART之间的关联，可以作为HAART治疗后的一种高危性行为的生物学标记，而不是HAART本身的作用。预防HIV-1传播的行为改变，例如serosorting行为(仅与HIV感染状态相同的人发生无保护性行为)也可增加包括梅毒在内的STD的发病率。那么，在男男性接触者和HAART治疗者中，HIV治疗乐观和行为改变的证据是什么？
几项研究支持治疗乐观，包括年的文献综述，其结论是定量研究“大部分支持”乐观观念与HIV-1传播风险之间的关联。然而，其他研究表明高危行为没有变化或减少和/或认为风险并没有降低，如本节后面所述。
多数同性HIV感染者认为他们有责任保护他们的性伴。确诊HIV感染后多数人不再进行或者减少传播HIV的行为。年美国的一项meta分析证实HIV感染之后与非HIV感染性伴的高危性行为显著的减少(68%,95%CI59%-76%,P＜0.)。瑞士共识认为：有效治疗的患者不会传播HIV等同于治疗乐观，Persson用该共识对HIV不一致的伴侣进行了采访，受访者对共识中治疗后不会传播的观点持高度怀疑态度，认为这对他们性行为的选择没有直接的影响。
